Категории

Задачи по гастроэнтерологии с ответами

Междучасие по математика - 14. Текстови задачи -- задачи от работа

Задачи по гастроэнтерологии 5 курс.

Ситуационная задача по терапии 31

Больная А., 45 лет, жалуется на чувство тяжести и распирания в эпигастрии сразу после приема пищи, пониженный аппетит, общую слабость, запоры, чередующиеся с поносами. Более 10 лет лечилась по поводу какого-то заболевания желудка. На диспансерном наблюдении не состоит. Ухудшение состояния отмечает в течение недели. За врачебной помощью не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот внешне не изменен, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезнен в подложечной области. Большая кривизна желудка на 2 см ниже пупка. Печень у края реберной дуги. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Хронический гастрит, тип А, в стадии обострения, со сниженной кислотообразующей функцией, анемический синдром.

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) сывороточное железо
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков — отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
— панкреатит
— холецистит
— дуоденит

4. Лечение:
1) диета 2
2) полиферментные препараты (фестал, энзистал, панзинорм и др.)
3) витаминотерапия: В12 с фолиевой кислотой, С
4) солкосерил вм
5) никотиновая кислота
6) вв капельно р-ры альбумина, аминокислот в сочетании с анаболическими стероидами
7) устранение диспептических расстройств: реглан, эглонил
8) препараты железа
9) физиотерапия: аппликации озокерита, диатермия, электрофорез с лекарственными препаратами.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Общий анализ крови: Нв — 106 гл, эритроциты — 3,2 х 1012 л, ц.п. — 1,0, ретикулоциты — 1%, лейкоциты — 6,4 х 109 л, СОЭ — 16 ммч.

2. Общий анализ мочи: уд. вес — 1024, лейкоциты — 1-2-3 в поле зрения, белка, сахара нет.

3. Сывороточное железо — 9 мкмольл.

4. Хеликобактер в мазках-отпечатках, полученных из биоптатов не обнаружен.

5. Реакция Грегерсена отрицательная.

6. Анализ желудочного сока (метод фракционного непрерывного зондирования): базальная секреция дебит соляной кислоты — 0,8 ммольл, стимулированная секреция — 1,2 ммольл.

7. рН — метрия: рН в корпусном отделе — 7,2; рН в антральном отделе — 7,7; после стимуляции гистамином реакции нет.

8. Рентгенологически определяется выраженная сглаженность складок слизистой, большая кривизна желудка на уровне гребешковой линии.

9. ФГДС — пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество жидкости и слизи. Складки слизистой не утолщены. Слизистая желудка розовая, пятнистая. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.

Флюорография — без патологии.

Ситуационная задача по терапии 32

Больной М., 38 лет, жалуется на изжогу, кислую отрыжку, кислый привкус во рту, боль ноющего характера , почти постоянную, уменьшающуюся после еды.

Имеет вредные привычки: курит более 15 лет, алкоголь употребляет часто. Работа связана с частыми командировками. Питается нерегулярно.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 1,5 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Питание понижено (рост 182 см, масса тела 68 кг). Язык густо обложен налетом желто-белого цвета. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень увеличена на 3,5 см, поверхность гладкая, несколько плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не увеличена. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Хронический гастрит, ассоциированный с Нр в стадии обострения. Повышенная кислотообразующая функция желудка. Реактивный гепатит.

2. Дообследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) исследование функции печени ( трансаминазы, билирубин, холестерин, протромбиновый индекс)
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков — отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальный диагноз:
— хронический гепатит
— дуоденит
— язвенная болезнь

Лечение:
— диета (исключение продуктов с раздражающим влиянием на слизистую оболочку)
— подбор медикаментов по одной из трех схем:
— «Двойная»-де-нол+метронидазол
— де-нол + тетрациклин
— «Тройная»- де-нол + тетрациклин +
— метронидазол
— «Четвертная» — к тройной добавляется омепразол.
— для подавления кислотопродукции — блокаторы Н-2 рецепторов гистамина
— для снятия изжоги и боли — антациды, холинолитики периферического действия (метацин, платифиллин и т.д.)
— витаминотерапия, гепатопротекторы
— физиолечение

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: Нb — 118 гл, ц.п. — 0,9, эр. -3,2 х 1012 л, лейк. — 4,8 х 109 л, СОЭ — 18 ммч.

2. Анализ мочи: уд.вес — 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. — 1-2 в поле зрения.

3. ФГДС: слизистая оболочка желудка гиперемированная, отечная, покрыта слизью. Складки извиты, утолщены, с явлениями очаговой гиперплазии.

4. Де-нол — тест — положительный.

5. Рh — метрия — непрерывное кислотообразование средней степени интенсивности.

6. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени до 3 см. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

7. Флюорография — без патологии.

8. Биохимия крови: холестерин — 6,1 ммольл, общий билирубин -28 мкмольл. АСТ — 55 ед, АЛТ — 78 ед. ПТИ — 68%. Сахар крови — 4,3 ммольл.

9. ЭКГ — синусовый ритм 72 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена.

10. Реакция Грегерсена отрицательная.

Ситуационная задача по терапии 33

Больная Ч. 31 год, стенографистка. Последние два года жалуется на слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение менструальной функции, рецидивирующий кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, боли в коленных суставах, периодические повышения температуры тела до 38 градусов.

При осмотре: лицо, ладони гиперемированы. Кожные покровы со следами расчесов , склеры иктеричны, на груди, шее — сосудистые звездочки, на голенях мелкие геморрагические высыпания.

Пульс 88 в минуту, ритмичный А/Д=120/80 мм рт.ст. Тоны ясные. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 сантиметров из- под реберной дуги, край болезненный, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Хронический аутоиммунный гепатит с умеренной активностью воспалительного процесса. Печеночно-клеточная недостаточность II ст. снарушением пигментообразующей и липидолитетической функции.

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) флюорография
4) УЗИ органов брюшной полости
5) сывороточное железо, щелочная фосфатаза, фибриноген, глюкоза
6) маркеры вирусного гепатита HBs, HBe, HBc — антигены, антитела НСУ.
7) биопсия печени

3. Дифференциальная диагностика:
— хронические вирусные гепатиты
— цирроз печени
— гепатозы
— гемолитическая анемия
— системная красная волчанка

4. Лечение:
1) патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон 30-40 мг), азатиоприн 25 мг
2) базисные средства: при стихании воспалительного процесса в печени.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: эр.-3,96 х 1012 л, Нв — 90 гл, лейкоциты-6,3 х109л, СОЭ — 54 ммч.

2. Анализ мочи: желт., кисл., уд. вес — 1017, лейкоциты — единичные в поле зрения.

3. Биохимия: Альбумины — 36%, гамма-глобулины — 42%, тимоловая — 14,4 ед, ПТИ — 60%, холестерин — 7,8 ммольл, билирубин — 120 мкмольл (прямой — 88, непрямой — 32 мкмольл). АлТ — 138 МЕ, АсТ — 141 МЕ. Сывороточное железо — 25 мкмольл, щелочная фосфатаза — 26 ед (норма — до 13), сахар крови — 5,5 ммольл. Обнаружены тканевые антитела к гладкой мускулатуре в титре 1:160, LE — клетки в низком титре.

4. Маркеры вирусного гепатита — HBS-Ag, HBE-Ag, HBC-Ag (-), антитела к HCV (-).

5. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки- плевродиафрагмальные сращения с обеих сторон.

6. ЭКГ — синусовый ритм 86 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

7. УЗИ брюшной полости: печень : передне-задний размер — 17 см, селезенка — 75 кв.см. Портальная вена — 1,0 см, селезеночная вена — 0,8 см.

8. Биопсия печени: обильная плазмоклеточная инфильтрация ткани печени, деструкция пограничной пластинки, мостовидные некрозы.

Ситуационная задача по терапии 34

Больная М., 36 лет, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, отечность лица, нерегулярные месячные.

Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 12 кг за период болезни.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 162 см, вес 90 кг). Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. Голос грубый. Больная медлительная. Тоны сердца приглушены, сокращения ритмичные. Пульс 56 в минуту. АД — 10060 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Язык утолщен, по краям — следы зубов. Живот несколько вздут, запоры. Печень и селезенка не увеличены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: послеоперационный гипотиреоз.

2. Диагностика:
1) определение Т3, Т4, ТТГ радиоиммунным методом
2) общий анализ крови
3) холестерин, бета-липопротеиды, йод, связанный с белком (СБЙ)
4) тест захвата йода щитовидной железой
5) УЗИ щитовидной железы
6) ЭКГ, ПКГ
7) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь.

3. Дифференциальная диагностика с ожирением различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга), с нефротическим синдромом..

4. Лечение:
— заместительная терапия тиреоидными гормонами,
— небольшие дозы бета-блокаторов
— небольшие дозы глюкокортикоидов с целью профилактики надпочечниковой недостаточности
— антисклеротическая терапия
— антианемическая терапия

Нетрудоспособна во время подбора заместительной терапии.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: Нb — 90 гл, ц.п. — 0,7, эр.- 3,1 х 1012л, лейк.- 4,8 х 109л, СОЭ — 3 ммч.

2. Анализ мочи: уд.вес — 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. — 3-4 в поле зрения.

3. Флюорография — без патологии.

4. Биохимия крови: холестерин — 8,2 ммольл, общий билирубин — 20,5, прямой — 15,0, непрямой — 4,9 мкмольл. АСТ — 25 ед, АЛТ — 14 ед. Натрий — 136,0 мкмольл, калий — 4,2 мкмольл, кальций — 2 мкмольл. Сахар крови — 3,8 ммольл.

5. ЭКГ — синусовая брадикардия 54 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

6. УЗИ щитовидной железы: лоцируется участок левой доли размером 1,5 х 2 см. Узлов нет.

7. УЗИ сердца: незначительное расширение полостей, диффузная гипокинезия миокарда, снижение сократительной способности миокарда ( фракция выброса 50% ), наличие жидкости в полости перикарда.

8. Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа -7%
(N — 13%); через 4 часа — 13% (N — 20%); через 24 часа-22%
(N — до 40%)

9. Гормоны крови: Т3 и Т4 уровень снижен, ТТГ — превышает нормальное значение в 1,5 раза.

Ситуационная задача по терапии 35

Больной Ю., студент 17 лет, доставлен в приемный покой «Скорой помощью» в бессознательном состоянии. Со слов родственников, в течение нескольких последних дней жаловался на резкую слабость, усталость, сонливость, много пил жидкости. К врачу не обращался. Сегодня утром не пошел на занятия из-за сильной слабости, спал все утро, днем родственники разбудить его не смогли. За 3 недели до этого перенес тяжелую ОРВИ.

Объективно: больной без сознания. Слабо реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Глазные яблоки при пальпации мягкие. Изо рта запах ацетона. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС — 120 в минуту. АД — 8040 мм.рт.ст. Дыхание шумное, частое. ЧДД — 26 в минуту. При аускультации хрипы не выслушиваются. Язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая рта сухая. Живот мягкий. Печень — по краю реберной дуги.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые дополнительные обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить характер неотложных мероприятий и дальнейшую тактику.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый), впервые выявленный. Кетоацидотическая кома.

2. Анализ крови общий

3. Анализ мочи общий.

4. Электролиты крови.

5. РН крови.

6. Уровень мочевой кислоты в крови.

7. АСТ, АЛТ, СРБ, ДФА, фибриноген. Билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютаматтранспептидаза.

8. Креатинин, мочевина.

9. Уровень гормонов в крови радиоиммунным методом.

10. Дифференциальная диагностика с:
— гипогликемической комой,
— лактоацидотической и гиперосмолярной комами,
— коматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом (церебральные, экзотоксические — инфекционные и при отравлениях, метаболические — уремическая, печеночная, тиреотоксическая, гипотиреоидная, при надпочечниковой недостаточности, смешанные ).

11. Лечение:
1) Регидратация ( физиологический расвор внутривенно до 10% массы тела),
2) инсулин 6-8 единиц в час внутривенно капельно,
при необходимости коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Сахар крови — 32 ммольл.

2. Катетером получено 150 мл мочи, экспресс-реакция на ацетон (+++).

3. РН крови — 7,1

4. Уровень лактата, креатинин, мочевина, трансаминазы в пределах нормы.

Ситуационная задача по терапии 36

Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 3 литров жидкости), учащенное мочеиспускание ( за ночь до 4-5 раз).

Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления ( 170-18095-100 мм рт.ст.). Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия — в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения., к врачу не обращалась.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс — 64 в минуту. АД — 190115 мм рт.ст. Левая граница сердца — на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 16 в минуту. Перкуторно — ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень — по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Основное заболевание: Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), впервые выявленный, в стадии субкомпенсации.
Осложнения: Диабетическая нефропатия 2 ст.
Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия. Диабетическая и
гипертоническая ретинопатия, 2 стадия (препролиферативная).

2. Обследование:
1) Анализ крови общий
2) Анализ мочи общий
3) Анализ крови на сахар, при необходимости — глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.
4) ЭКГ, ПКГ
5) холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, креатинин, мочевина, проба Реберга.
6) электролиты крови: калий, натрий, хлор.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) Консультация окулиста
10) Консультация невропатолога

3. Диф. диагностика с сахарным диабетом 1 типа, гипертонической болезни с симптоматической артериальной гипертензией.

4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты — производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение гипертензии — ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

Ан. крови общий: эритроциты — 3,5 х 1012 /л, цветной показатель — 0,9, лейкоциты — 6,8 х 10 /л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 53%, лимфоциты — 24%, моноциты — 10%, СОЭ — 7 мм/час.

1. Ан. мочи общий: желтая, кислая, уд. вес — 1028, белок — 0,99 гл, сахар (+), эр. — 0-1 в поле зрения, лейкоциты — 1-2 в поле зрения, цилиндры — нет.

2. Суточный диурез — 3 литра.

3. Клубочковая фильтрация — 75 млчас, канальцевая реабсорбция 93%.

4. Общий билирубин — 18 ммоль/л. Холестерин — 9,0 ммоль/л, АСТ — 26 ед ( норма — 65 ед ), АЛТ — 12 ед ( норма — 45 ). Креатинин — 0,09 мкмольл. Мочевина — 8,0 ммольл.

5. Сахар крови — 8,3 ммольл, через день — 9,4 ммольл.

6. ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.

7. Осмотр окулиста: вены извиты, четкообразны, микроаневризмы, большое количество геморрагий, свежих и старых. Симптом Salus — II.

Ситуационная задача по терапии 37

Больной Д., 64 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на 100 метров, подъеме на 1 пролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки; боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе; сухость во рту, учащенное мочеиспускание (за ночь — 3-4 раза).

Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца — на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс — 84 в минуту. АД — 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД — 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный.
Осложнение: ИБС: перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. НК- II-Б ст. Атеросклероз сосудов ног. Диабетическая ретинопатия II ст.
Сопутствующее: Ожирение III ст.

2. Диагностика:
1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) Анализ крови на сахар, при необходимости — глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.
4) ЭКГ, ПКГ
5) холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП.
6) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) ВЭМ
10) Консультация окулиста

3. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом I типа, между ИБС и диабетической миокардиодистрофией, ожирение различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга).

4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты — производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение ИБС и коррекция НК — нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Общий анализ крови — без особенностей.

2. Анализ мочи общий: светло-желтая, кислая, уд. вес. — 1027, белок — нет, сахар — качественная реакция положительная, лейкоциты — 2-3 в поле зрения.

3. Сахар крови — 5,9 ммольл. ПТИ — 90%. Мочевина — 5,4 ммольл. Билирубин общий — 15,6 ммоль.л. АСТ- 34 ед (норма — 65 ), АЛТ — 28 ед (норма — 45). Холестерин — 8 ммольл.

4. ЭКГ: синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный во всех отведениях.

5. Осмотр окулиста: диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы.

Сахарная кривая: натощак — 6 ммольл, через час после нагрузки 75 г глюкозы — 12,6 ммольл, через 2 часа — 11,8 ммольл.

Ситуационная задача по терапии 38

Больной М., 38 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в низу живота, перед дефекацией, частотой 5-6 раз в день. Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в суставах рук. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 10 кг.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной поверхности левой голени 1 х 2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны легких — без особенностей. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД — 10070 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налетом, суховат. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом нижнем квадранте. Урчание при пальпации слепой кишки. Печень, селезенка не увеличены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением подвздошной кишки средней степени тяжести, синдром моторных нарушений с преобладанием ускоренного опорожнения. Узловатая эритема.

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) анализ крови на электролиты, СРБ, ДФА, общий белок, белковые фракции, холестерин, глюкозу, билирубин, трансаминазы
5) ФГДС и колоноскопия с биопсией из патологического участка
6) флюорография
7) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
— инфекционные колиты
— болезнь Крона
— опухоли кишечника
— туберкулез кишечника
— поражение кишечника при системных заболеваниях (васкулиты, склеродермия)

Лечение:
1) диета
2) Сульфосалазин (2,0), при неэффективности — глюкокортикоиды (40 мг)
3) ректально гидрокортизон
4) лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие)
5) лечение обменных нарушений
6) лечение дисбактериоза

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: эритроциты — 3,5 х 1012 /л, Нв — 90 гл, лейкоциты — 8,0 х109 /л, СОЭ — 17 мм/час.

2. Анализ мочи — без патологии.

3. Рентгенологическое исследование: обнаружено сужение в области терминального отрезка подвздошной кишки и начального отдела слепой. Пассаж бария резко замедлен.

4. Флюорография — без патологии.

5. Биохимия крови: холестерин — 3,8 ммольл, общий билирубин — 20, прямой -14, непрямой -6 мкмольл. АСТ — 38 ед, АЛТ — 45 ед. Натрий — 115 мкмольл, калий — 3,1 мкмольл, хлор — 60 ммольл, железо — 11 ммольл. Сахар крови — 5,2 ммольл. Общий белок — 65 гл, альбумины — 45%, альфа1- 5%, альфа2 — 9%, бета — 11%, гамма-глобулины — 30%. СРБ — 1.

6. ЭКГ — синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

7. Колоноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки подвздошной кишки. Контактная кровоточивость, эрозии и язвы неправильной формы, густые наложения на стенках.

8. УЗИ брюшной полости: патологических изменений не выявлено.

9. Гистология: лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия, в просвете кишечных крипт скопление лейкоцитов с явлениями некроза.

Ситуационная задача по терапии 39

Больная А., 58 лет, продавец. При поступлении жалобы на периодические боли в суставах ног, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в них, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника.

Из анамнезе выяснено, что страдает данным заболеванием 10 лет. Начало заболевания постепенное с поражения коленных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в них и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Анамнез жизни без особенностей.

Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах.

Внутренние органы без существенной патологии.

Ан. крови: Hb-123 г/л, Л-7,3х10 /л, СОЭ-20 мм/ч.

Анализ крови на сахар — 4,9 ммоль/л, ПТИ — 90%

Биохим.анализ крови: общий белок — 79,2 г/л; альбумины 53%, глобулины а1 — 4%, а2-9%, в — 9%, у-25%, ревматоидный фактор — 0, мочевая кислота — 335 мкмоль/л, АСЛ — О — 125 ед, холестерин-5,2 ммоль/л, СРБ -1.

Ан. мочи без изменений.

Синовиальная жидкость — незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты (менее 2000 клеток/мм , менее 25% нейтрофилов).

Иммунология крови на иммуноглобулины А — 2,4 г/л, М — 1,0 г/л, G — 10,0 г/л.

ЭКГ: полугоризонтальная электропозиция сердца.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника: изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей костей, по краям — крупные остеофиты, в эпифизах — кистовидная перестройка костной ткани.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Сформулировать диагноз

2 Назначить лечение

3 Обосновать прогноз и экспертизу трудоспособности

Эталон ответа к ситуационной задаче по терапии

1 Первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз 111 степени, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС 2 степени.

2 Тактика лечения :

разгрузка поражённых суставов

механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость)

НПВС и анальгетики

любриканты

физиолечение

сосудистая терапия

при неэффективности — хирургическое лечение

3) Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни — благоприятный. При наличии вторичного синовита — временная утрата трудоспособности.

Ситуационная задача по терапии 40

Больная С., 50 лет, парикмахер.

При поступлении предъявляет жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, одышку смешанного характера при подъёме на 2-ой этаж, периодически сердцебиение и колющие боли за грудиной, субфебрилитет, общую слабость.

Из анамнеза установлено, что заболевание началось 6-6,5 лет назад после нервно-эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во 2-ом и 3-ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Назначенное лечение индометацином привело к незначительному уменьшению суставного синдрома, однако полностью купировать его не удалось. Через 6 месяцев после перенесённго ОРВИ вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах. В течение последних 3 лет на фоне обострения суставной симптоматики стало беспокоить сердцебиение, одышка при ранее переносимых нагрузках и боли за грудиной. Последнее ухудшение самочувствия связывает с физическим перенапряжением.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Телосложение правильное, питание удовлетворительное, по конституции — нормостеник, t тела — 37 С. Кожные покровы на руках достаточно сухие, с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов нет. Атрофия червеобразных мышц кистей. Сила рук 3 балла. На разгибательной поверхности предплечий — безболезненные плотноватые узелковые образования 0,5х0,8 см , не спаянные с окружающими тканями. Отмечается припухлость 2-5 проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в них. Положителен симптом бокового сжатия кистей. Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. Положителен симптом баллотирования надколенника справа, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе. Крепитация и треск при движениях в левом коленном суставе и обоих голеностопных суставах.

Число дыхательных движений — 17 в минуту, ЧСС=РS=84 в минуту, АД=120/80 мм Hg, несколько приглушен 1-ый тон на верхушке сердца. В остальном внутренние органы без видимой патологии.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз

2. Составить план дополнительного обследования

3. Провести дифференциальный диагноз

4. Наметить тактику лечения

5. Провести трудовую экспертизу

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

Клин.ан.крови: Hb — 112 г/л, цв.пок. — 0,9, L — 8,6х10 /л, СОЭ 38 мм/ч.

Анализ крови на сахар — 4,7 ммоль/л, ПТИ — 88%

Биох.ан.крови: общ.белок — 70,2 г/л, альбумины — 51%, глобулины а1 — 4%, а2 — 9,7%, в — 12,3%, у — 23%; билирубин — 15,5 мкмоль/л, холестерин — 4,8 ммоль/л, сиаловые кислоты-2,86 ммоль/л, СРБ-2, мочевая кислота — 250 мкмоль/л, АСЛ — О — 125 ед., ревматоидный фактор 2, сывороточное железо — 22 мкмоль/л.

Иммунология крови на ЦИК — 125 ед., ревматоидный фактор Ig M — 60 усл. ед., Ig A — 16 усл.ед., антитела к нативной ДНК — 250 Ме

Общ.ан.мочи: без существенных изменений

Кал на я/г — отриц.

Исследование синовиальной жидкости — 22 000 клеток/мм , преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов.

Рентгенография кистей: явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей.

ЭКГ: нормальная элетропозиция сердца, синусовая тахикардия 85 в мин., диффузно-дистрофические изменения миокарда.

Эхокардиоскопия — аорта не уплотнена, .не расширена (26мм). ЛП не увеличено (35мм). ЛЖ — кдр 45 мм, кср 35 мм. МЖП 9 мм. ЗСЛЖ 10 мм. Зоны гипо- и акинезии не выявлены. Фракция выброса 60 %. Клапанной патологии не обнаружено.

Рентгенография легких — легочные поля чистые, без инфильтративных изменений. Корни структурные. Купола диафрагмы расположены симметрично с обеих сторон. Сердце — контур не изменен.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1 Ревматоидный полиартрит с внесуставными и системными проявлениями: амиотрофия, трофические нарушения кожи, ревматоидные узелки, анемия, миокардиодистрофия. Активность 2 степени. Медленно-прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия 2. ФНС 2 степени.

2 План дополнительных исследований:

Клинический анализ крови

Анализ крови на сахар, ПТИ

Биохимия крови на белковые фракции, АСЛ-О, ревматоидный фактор, мочевую кислоту, СРБ, сиаловые кислоты, сывороточное железо

Иммунология крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин А,М, антитела к нативной ДНК, ЦИК.

Общий анализ мочи

Кал на я/г

Исследование синовиальной жидкости на цитоз, рагоциты

ЭКГ

Эхокардиоскопия

Рентгенография кистей

Рентгенография легких

3 Дифференциальный диагноз с фибромиалгией, остеоартритом, метаболическими заболеваниями, коллагенозами, саркоидозом, паранеопластической полиартропатией.

4 Тактика лечения:

препараты 1-ой линии — НПВС

препараты 2-ой линии — базисные средства ( соли золота, метотрексат, Д-пеницилламин, аминохинолиновые производные, циклоспорин А)

Глюкокортикостероиды

Препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце

Реабилитация

Оценить статью


Источник: http://polechimsa.ru/zadachi-po-terapii/situatsionnie-zadachi-po-terapii-31-40

Задачи по гастроэнтерологии

Задачи с ответами по Пропедевтике на тему «Гастроэнтерология»

Больная М., 29 лет. Заболела остро, неделю назад. Беспокоят: схваткообразные боли в левой нижней половине живота, уменьшающиеся после опорожнения кишечника, тенезмы. Стул до 10 раз в сутки с выделением небольшого количества каловых масс жидкой или кашицеобразной консистенции с примесью слизи и крови. Отмечает потерю массы тела, повышение температуры.

Объективно: состояние удовлетворительно. Температура – 37,6?С. Тургор кожи снижен. Пульс – 100 уд в мин. АД – 90 и 50 мм рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность и спастические сокращения преимущественно левых отделов толстой кишки.

Копрологическое исследование: каловые массы: неоформленные, жидкие, темно-коричневого цвета, большое количество слизи, реакция на кровь – положительная, стеркобилин – положителен, мышечные волокна, сохранившие исчерченность —  +, потерявшие исчерченность — +, соединительная ткань – отс., нейтральный жир – отс., жирные кислоты – отс., мыла — +, клетчатка перевариваемая — +++, клетчатка неперевариваемая — +, крахмал внутриклеточный — ++, внеклеточный —  +, иодофильная флора — ++, лейкоциты — 15-20 в п/зр, эритроциты – 10-15 в п/зр, в слизи цилиндрического эпителия.

 

  1. Какие синдромы можно выделить у больной?
  2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания?

 

Задача 2

Участковый врач поликлиники вызван к 32-летней больной, которая жалуется на появление жидкого водянистого обильного стула, зеленовато-желтого цвета до 5-6 раз в сутки; шумное урчание и ощущение “переливания” в животе с последующим послаблением стула; неприятные ощущения, чувство давления и нерезкие, тянущие боли вокруг пупка, не связанные с приемом пищи.

Больна 3 дня. Появилась тошнота, несколько раз была рвота, через 3-4 часа повысилась температура до 37,5?С. Вскоре появилось урчание в животе, жидкий стул, стала нарастать общая слабость.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,3?С. Больная адинамична. Кожные покровы бледные, сухие. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания. На расстоянии слышно громкое урчание. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанический звук. При пальпации: живот слегка напряжен, умеренно болезненный во всех отделах, особенно в околопупочной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Анализ кала: каловые массы неоформленные, жидкие, желтого цвета, слабо щелочной реакции (рН=7,5), реакция на кровь с бензидином – полож, стекобилин – полож, мышечные волокна, сохранившие исчерченность — ++, потерявшие исчерченность — +, мыла — +++, жировой детрит, крахмал внутриклеточный — +, внеклеточный — ++, клетчатка перевариваемая — +, неперевариваемая — +++, лейкоциты — 10-15 в п/зр (измененные), эритроциты — 5-6 в п/зр.

 

  1. Какие синдромы можно выделить у больной?

 

Задача 3

Больная М., 50 лет, вызвала на дом врача скорой помощи. Ночью, после съеденной накануне жирной пищи, внезапно возникли мучительные схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо; появилась тошнота, неоднократно рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения болей. Подобные приступы начали возникать у больной на протяжении последних 2-х лет, как правило, после погрешностей в диете, купируются приемом спазмолитических средств.

При осмотре: больная повышенного питания. Стонет и мечется в постели. При поверхностной пальпации живота в области проекции желчного пузыря.

 

  1. Какой синдром можно выделить у больной на основании полученных данных?
  2. Какие инструментальные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

 

Задача 4

Больная Л., 48 лет, обратилась в клинику с жалобами на режущие боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правое плечо, под правую лопатку. Беспокоят тошнота и повторная рвота желчью, озноб, потливость, повышение температуры до 38,3?С. Накануне больная ела жареную свинину.

При осмотре: состояние средней тяжести. Пульс 120 в мин. При поверхностной пальпации отмечается безболезненность и напряжение мышц в области желчного пузыря. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко и Щеткина-Блюмберга в этой области.

Анализ крови: лейкоцитоз (16х109), СОЭ – 45 мм/час

 

  1. Какие синдромы можно выделить у больной на основании полученных данных?
  2. О каком заболевании следует думать?
  3. Какие клинические синдромы можно выделить?

Задача 5

Больной А., 40 лет, предъявляет жалобы на чувство распирания в эпигастрии после приема небольшого количества пищи, отрыжку воздухом с запахом тухлых яиц, тошноту после еду, иногда рвоту съеденной накануне пищей.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 12 лет, когда начали беспокоить “голодные” боли в эпигастрии, уменьшающиеся после еды или искусственно вызванной рвоты и усиливающиеся ночью. Лечился преимущественно амбулаторно антацидными препаратами. Обострения практически ежегодно (преимущественно весной). В период ремиссии жалоб не предъявлял. Последний год характер заболевания изменился: появились постепенно нарастающие ощущения тяжести и переполнения в эпигастрии после еды и отрыжка “тухлым яйцом”. Больной начал терять в весе.

При осмотре: больной бледен. Подкожно-жировой слой развит слабо. Язык обложен густым белым налетом. Пространство Траубе не определяется. При пальпации в эпигастрии отмечается небольшая болезненность, симптом Василенко (поздний шум плеска справа от срединной линии) положительный.

 

  1. Какие синдромы можно выделить у больного на основании имеющихся данных?
  2. Какое заболевание и какое его осложнение наиболее вероятно у данного пациента?

 

Задача 6

В течение 2 недель больной С., 36 лет, проходил амбулаторный курс лечения с диагнозом обострение хронического гастрита. Беспокоили боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночные боли, а также, запоры. При проведении рН-метрии – рН желудочного содержимого 1,4 (гиперацидное состояние). На 15 день у больного была неоднократно рвота цвета “кофейной гущи”, появилась резкая слабость, головокружение, сердцебиение, на следующий день – жидкий стул черного цвета. Больной немедленно был госпитализирован в клинику.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные на ощупь. Пульс – 130 уд в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД – 90 и 60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

В анализе крови: эритроциты 3,9х1012, гемоглобин – 110г/л, гематокрит – 25об% (норма – 40-54об%), цветовой показатель – 0,84 СОЭ – 18 мм/час.

 

  1. Какие синдромы можно выявить у данного больного?
  2. Какое заболевание у данного больного?

 

Задача 7

 

Больной Б., 57 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные тупые, ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, особенно обильной. Боли уменьшаются после рвоты съеденной пищей; чувство быстрого насыщения, чувство тяжести и переполнения в эпигастрии; тошноту, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище; общую слабость, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему.

Из анамнеза: в течение 15 лет страдает хроническим анацидным гастритом. Описанные выше жалобы появились последние 2-3 месяца. Больной похудел за это время на 6 кг.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Масса тела снижена. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Тургор кожи снижен. Слева в надключичной области пальпируется плотный безболезненный лимфатический узел (вирховский). При осмотре живота выявляется небольшое выбухание в эпигастральной области больше слева. При пальпации живота отмечается разлитая умеренная болезненность и локальная мышечная защита в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируется.

При рентгенографии желудка: дефект наполнения с неровными контурами по малой кривизне, ригидность стенки желудка по малой кривизне с переходом на большую кривизну.

 

  1. Какие синдромы можно выделить у данного больного?
  2. О каком заболевании можно думать, учитывая сочетание данных синдромов?
  3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

 

Задача 8

Больная А., 57 лет, обратилась к врачу с жалобами на выраженный кожный зуд, усиливающийся в ночное время, после приема ванны, при соприкосновении тела с одеждой.

Из анамнеза известно, что кожный зуд беспокоит больную в течение последних 2-х лет. В начале заболевания зуд возникал в области ладоней и стоп, преимущественно в ночное время, имел прогрессирующий характер, в течение последнего месяца приобрел генерализованный характер, стал более интенсивным.

При осмотре: Кожные покровы смуглые, со следами расчетов на ногах, руках и спине. Склеры и уздечка языка иктеричны. На веках ксантелазмы. При исследовании живота пальпируется увеличенная печень. Ее нижний край выступает из-под реберной дуги на 3 см по правой среднеключичной линии, на ощупь ровный, гладкий, плотный, закругленный, безболезненный. Селезенка не увеличена.

В анализах крови повышение щелочной фосфатазы в 4 раза, гамма-глютамилтранспептидазы – в 7 раз, уровень холестерина сыворотки крови повышен в 3 раза, общий билирубин повышен в 1,5 раза, преимущественно за счет прямой фракции.  В анализе кала – реакция на стеркобилин положительная. При исследовании мочи: уробилиноиды выше нормы, желчные пигменты – положительные. Ультразвуковое исследование выявлено гепатомегалию, диффузные изменения печени, холедох не расширен, внутрипеченочные желчные протоки не визуализируются.

 

  1. Какие основные (клинический и лабораторный) синдромы у больной?
  2. Чем обусловлен кожный зуд в данном синдроме?

 

Задача 9

Больной М., 52 года, поступил в клинику с жалобами на увеличение в объеме живота, чувство тяжести в области правого подреберья, снижение аппетита, общую слабость, потерю массы тела (похудел на 8 кг за последние полгода).

Из анамнеза известно, что больной по профессии слесарь, живет один, питается нерегулярно, в течение последних 20 лет употреблял алкоголь (средняя доза этанола – 45 г.) полгода назад появилось ощущение вздутия живота, слабость, резко увеличивается в размерах живот.

При осмотре: состояние средней тяжести, эйфоричен, эмоционально лабилен, критика снижена, нарушен ритм сна и бодрствования (сонливость днем и бессонница по ночам). Кожные покровы и видимые слизистые с желтушным оттенком, на коже плечевого пояса “сосудистые звездочки”; пальмарная эритема. Масса тела снижена. Гипотрофия мышц конечностей. Гинекомастия. Живот резко увеличен в размерах за счет метеоризма и свободной жидкости. На укорочение звука в боковых отделах, смещающееся при перемене положения тела. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см по правой средне-ключичной линии. Край печени на ощупь ровный, гладкий, заостренный, плотный, безболезненный. Селезенка увеличена: нижний полюс на 5 см выступает из-под левой реберной дуги, плотной консистенции.

 

  1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине заболевания?
  2. Для какого заболевания характерны данные синдромы?
  3. Какова наиболее вероятная этиология заболевания?

 

Задача 10

Больной М. 55 лет, поступил в клинику с жалобами на увеличение в размерах живота, тупые ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды и физических нагрузок; резкую слабость, снижение работоспособности и аппетита; похудание на 3 кг за последний месяц; тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, склонность к поносам, особенно после приема жирной пищи; субфибрильную температуру; носовые кровотечения.

Из анамнеза известно, что в 25-летнем возрасте перенес сывороточный гепатит,  по поводу чего находился в инфекционной больнице. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. На коже плечевого пояса – “сосудистые звездочки”, имеется пальмарная эритема; на конечностях множественные подкожные гематомы. Губы яркие, блестящие, язык малиновый окраски, “лакированный”. Гинекомастия. Масса тела снижена. Живот увеличен в объеме за счет асцита. На коже живота имеется “caput Medusae”. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см по правой среднеключичной линии. Край ее ровный, плотный, закругленный, чувствительный при пальпации. Селезенка увеличена, плотная, безболезненная.

Клинический анализ крови: эритр – 3,1х1012, гемоглобин – 9,0 г%, цв.п – 0,87, лейкоциты – 3,0х109, тромбоциты – 80х1010, СОЭ – 50 мм/час.

Биохимия крови: АЛТ – 85 ед, АСТ – 45 ед (норма 20-40), общий билирубин – 3,5 мг% (прямой – 32,0мг%, непрямой – 1,5 мг%), холинэстераза, сывороточный альбумин и протромбиновый индекс снижены, гамма-глобулин – повышен.

 

  1. Перечислите основные клинические и лабораторные синдромы у данного пациента.
  2. О каком заболевании можно думать в данном случае?

 

Задача 11

Больной У., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на средней интенсивности ноющие боли, не связанные с едой, в эпигастральной области и правом подреберье; на интенсивную желтуху; похудание на 10 кг за последние месяцы; слабость.

ИЗ анамнеза: Считает себя больным последние полгода, когда появились боли в эпигастрии и правом подреберье, начал худеть. 2 недели назад появилась желтуха, которая постепенно прогрессировала. Обратил внимание на потемнение мочи, обесцвечивание кала.

При осмотре: Интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком кожных покровов, склеры иктеретичны. При пальпации живота болезненность отсутствует. Положительный симптом Курвуазье-Терье.

В анализе крови: общий билирубин повышен в 15 раз за счет прямой фракции.

Анализ мочи: “цвета пива”, желчные пигменты – резко положительные, уродилиноиды – отрицательные.

 

  1. Какие синдромы можно выделить на основании данной клинической картины?
  2. Какова наиболее вероятная причина появления ведущего синдрома у данного больного?

Задача 12

Больная Г., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на приступы интенсивных болей в правом подреберье.

Приступы впервые появились в этом году после приема пищи, сопровождалась тошнотой, рвотой желчью, проходили через 5-6 часов. Последний приступ длился дольше обычного (около суток), сопровождается появлением желтушного окрашивания кожных покровов и склер, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Приступ прекратился за 2 дня до обращения в клинику.

При осмотре: Кожные покровы бледно-розовой окраски. Склеры субиктеричны. При пальпации живота умеренная болезненность в точке проекции желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Василенко.

 

  1. Какие синдромы можно выделить на основании представленной клинической картины?
  2. Какое заболевание могло обусловить появление синдромов?

 

Задача 13

Больной Г., 35 лет, предъявляет врачу скорой помощи жалобы на интенсивную “кинжальную” боль в эпигастральной области.

Из анамнеза: около 10 лет периодически, чаще в весеннее-осеннее время, беспокоят ноющие боли в эпигастральной области. Лечился амбулаторно с диагнозом хронического гастрита антацидными препаратами. Последнее обострение началось несколько дней назад. К врачам не обращался. Внезапно около 2-х часов назад появились “кинжальная” боль в эпигастрии. Родственники вызвали скорую помощь.

При осмотре: больной бледен, лежит на спине с прижатыми к животу коленями. Кожные покровы влажные, холодные. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс – 115 в мин, слабого наполнения и напряжения. Ад – 90 и 50 мм рт.ст. Живот округлой формы, не участвует в акте дыхания. При пальпации живот “доскообразный” (выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки), выраженная болезненность при пальпации в эпигастрии, там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

 

  1. Какой синдром можно выделить у больного?
  2. Что могло обусловить развитие этого синдрома и при каком заболевании?

 

Задача 14

Больной Б., 55 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на прогрессирующее похудание в течение последних 5 лет на 15 кг, неоформленный обильный стул с остатками непереваренной пищи и капельками жира 3-4 раза в день, вздутие живота.

С 40 лет на протяжении пяти лет у пациента возникали приступы интенсивных болей в животе, сопровождающиеся рвотой, со временем интенсивность болей стала угасать, последние 4 года боли не беспокоят вовсе. С 20 летнего возраста регулярно принимает спиртные напитки в большом количестве.

При осмотре: пониженного питания. Кожные покровы сухие, тургор снижен.

Копрологическое исследование: каловые массы серовато-желтого цвета, неоформленные, мягкой неоднородной консистенции, реакция на стеркобилин – положительная, мышечные волокна, сохранившие исчерченность -++, потерявшие исчерченность — +++, нейтральный жир — +++, жирные кислоты — +, мыла — +, крахмал внеклеточный — +++.

 

  1. Выделите ведущий клинико-лабораторный синдром у данного больного
  2. Развитие какого заболевания можно предполагать у больного?
  3. Укажите основные методы исследования, которые необходимы для подтверждения диагноза.

Ответы на задачи

Задача 1

 

  1. Синдром экссудативной толстокишечной диареи, Воспалительный синдром, Копрологический воспалительный синдром
  2. Ректороманоскопия, Колоноскопия, Ирригоскопия, Клинический анализ крови.

 

Задача 2

  1. Синдром тонкокишечной секреторной диареи, Синдром мальабсорбции (истощение, диарея, стеаторея, представленная жировым детритом, креаторея, амилорея, адинамия), Синдром недостаточности пищеварения (диспепсические явления – тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, креаторея, амилорея, стеаторея), Воспалительный синдром (клинический и копрологический).

 

Задача 3

  1. Синдром желчной колики.
  2. Ультразвуковое исследование, холецистография, в/в холеграфия.

 

Задача 4

  1. Синдром желчной колики, Воспалительный синдром, Синдром локального перитонита
  2. Желчнокаменная болезнь, Острый калькулезный холецистит.

 

Задача 5

  1. Синдром желудочной диспепсии, Синдром нарушения эвакуаторной функции желудка.
  2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом привратника.

 

Задача 6

  1. Синдром желудочно-кишечного кровотечения, Анемический синдром.
  2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

 

Задача 7

 

  1. Синдром желудочной диспепсии, Синдром нарушения эвакуаторной функции желудка, Синдром интоксикации
  2. Следует думать о злокачественной опухоли тела желудка
  3. Необходимо провести эзофагостродуоденоскопию со взятием биопсии.

 

Задача 8

  1. Синдром холестаза, Синдром печеночной гипербилирубинемии
  2. Повышением в крови уровня желчных кислот, раздражающих нервные окончания в коже.

 

Задача 9

  1. Синдром портальной гипертензии, Гепатолиенальный синдром, Синдром хронической печёночной недостаточности с развитием печёночной энцефалопатии
  2. Перечисленные синдромы характерны для цирроза печени
  3. С учётом анамнеза наиболее вероятна алкогольная этиология заболевания

Задача 10

  1. Синдром хронической печеночной недостаточности (клинически и лабораторно), Синдром портальной гипертензии, Гепатолиенальный синдром с явлениями гиперспленизма, Синдром печеночной гипербилирубинемии, Геморрагический синдром, Синдром цитолиза (лабораторно), Синдром мезенхимального воспаления
  2. Можно думать о циррозе печени вирусной этиологии

Задача 11

  1. Синдром подпеченочной гипербилирубинемии, Болевой синдром, Синдром интоксикации
  2. Можно думать об опухоли головки поджелудочной железы.

 

Задача 12

  1. Синдром желчной колики, Синдром подпеченочной желтухи
  2. Желчнокаменная болезнь

 

Задача 13

  1. Синдром острого живота
  2. Вероятно, у больного произошло прободение язвы с развитием перитонита.

 

Задача 14

  1. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, Болевой синдром, Синдром кишечной диспепсии
  2. Вероятно у больного хронический панкреатит алкогольной этиологии
  3. УЗИ, компьютерная томография, исследование ферментов в сыворотке крови и моче.
Источник: http://alexmed.info/2017/08/20/задачи-ответами-пропедевтике-т/

Задачи по гастроэнтерологии 5 курс

Задачи по гастроэнтерологии 5 курс.





Задачи по гастроэнтерологии 5 курс.

№1.

Больная С., 45 лет предъявляет жалобы на чередование запоров и поносов, вздутие живота, боли в животе при акте дефекации, ощущение приливов, отсутствие менструаций. Приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. Кал с примесью слизи. Больная замкнута, депрессивна. Живот мягкий, при пальпации чувствительный по ходу толстого кишечника. Полное клинико-лабораторное исследование патологии не выявило.

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Консультации каких специалистов необходимы данной пациентке?

4. План лечения?

 

№2.

Больной К., 68 лет, поступил с жалобами на боли в нижних отделах живота спастического характера, запоры. При физикальном осмотре отклонений не обнаружено. Температура тела нормальная. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. В общем анализе крови отклонений от нормы нет. При ирригоскопии выявлено наличие множественных дивертикулов в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.

1. Предположительный диагноз?

2. Какие другие методы инструментального и лабораторного обследования необходимы данному пациенту ?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Рекомендации по диете?

5. План лечения?

 

№3.

Больной Р., 40 лет, поступил клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области, потливость, сердцебиение, выраженную общую слабость, головокружение, сон-

ливость, которые возникают обычно через 20- 30 мин после приема пищи и продолжаются около 1,5 часа. Данные симптомы отсутствуют при голодании и усиливаются при приеме жидкой и горячей пищи. Из анамнеза известно, что больной в течение 10 лет страдал язвенной болезнью ДПК, осложненной кровотечениями; 2 года назад была произведена резекция желудка. Объективно: больной пониженного питания, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне.

1. Предположительный диагноз?

2. План обследования больного для постановки диагноза?

3. Рекомендации по диете?

4. План лечения?

 

№4.

Больной Д., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на жидкий стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови, резкие позывы к дефекации в ночное время, коликообразные боли в нижних и боковых отделах живота, которые усиливаются при движениях и дефекации. Объективно: пониженного питания, при пальпации живота определяется выраженная болезненность в левой подвздошной области и зоне проекции поперечно-ободочной кишки, афтозные язвы слизистой оболочки ротовой полости и языка, узловатая эритема, конъюнктивит. Лихорадка до 38 С.

1. Предположительный диагноз?

2. План обследования больного для подтверждения диагноза?

3. Дифференциальную диагностику с какими заболеваниями необходимо провести?



4. План лечения?

№5.

Больная Н., 52 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на рецидивирующие коликообразные боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, метеоризм , периодически неоформленный кашицеобразный стул без патологических примесей. Из анамнеза известно, что больная в течение 9 лет страдала желчнокаменной болезнью, с периодическими приступами желчной колики, год назад была произведена лапароскопическая холецитэктомия. Больная повышенного питания, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Температура тела нормальная.

1. Предположительный диагноз?

2. Какие методы лабораторного и инструментального обследования необходимо провести данной пациентке?

3. Рекомендации по диете?

4. План лечения?

 

Ответы на ситуационные задачи по гастроэнтерологии для студентов 5 курса.

Задача №1.

1. Синдром раздраженного кишечника.

2. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гастроинтестинальные инфекции, гельминтозы, опухоли толстого кишечника, обострение хронического панкреатита.

3. Гинеколога-эндокринолога, психотерапевта.

4. Диета с исключением непереносимых продуктов (особенно молока, яблок, консервированных овощей и фруктов, шоколада, приправ). Восстановление кишечной микрофлоры (2-3 курса антибактериальной терапии плюс пребиотики (хилак-форте, бактисубтил, дюфалак) затем пробиотики (бифиформ, бификол); нормализация кишечной моторики; полиферментные препараты - при секреторной недостаточности.

Задача №2.

1. Дивертикулярная болезнь толстого кишечника.

2. Б\х анализ крови; копрограмма, бактериологическое исследование кала, исследование кала на яйца глистов и простейшие; ректоскопия, колоноскопия с биопсией, УЗИ ЖКТ.

3. Болезнь Крона, ишемический и микроскопический колит, опухоли толстого кишечника.

4. Включение в диету продуктов с большим содержанием пищевых волокон

5. Спазмолитики с избирательным действием на кишечник (дюспаталин, метеоспазмил, спазмомен, децител). Осмотические слабительные типа лактулозы (дюфалака) по 30-60 мл в день.

Задача №3.

1. Демпинг-синдром тяжелой степени.

2. Общ. анализ крови, б\х крови, ФГС с бипсией, R-логическое исследование желудка с пассажем бария, рН-метрия.

3. Исключить прием пищи богатой углеводами, молоко,. В первую очередь принимать твердую пищу, затем небольшое количество жидкой.

4. Прокитетики, полиферментные препараты без желчных кислот ( креон, панцитрат, мезим-форте), в зависимости от уровня желудочной секреции - антисекреторные препараты.

Задача №4.

1. Болезнь Крона.

2. Общ. анализ крови, б\х крови , копрограмма, анализ кала на яйца глистов и простейшие, бактериологическое исследование кала, ирригоскопия, ректоскопия, колоноскопия с биопсией, УЗИ ЖКТ.

3. НЯК, ишемический и микроскопический колит, псевдомембранозный колит, гастроинтестинальные инфекции, опухоли толстого кишечника, целиакия.

4. Регидратация, глюкокортикоиды, производные 5-аминосалициловой кислоты, нитроимидазолы (метронидазол, клион), при необходимости цитостатики.

Задача №5.

1. Постхолецистэктомический сигндром.

2. Общ. анализ крови, б\х крови ( обратить внимание на ЩФ и ГГТП), УЗИ ЖКТ, ФГС, при необходимости ЭРХПГ.

3. Стол №5, ограничить пищу богатую холестерином. Достаточное количество сырых овощей и фруктов в рационе.

4. Прокинетики, антациды, деконтаминация тонкого кишечника, спазмолитики с избирательным действием

на сфинктеры ЖВП (децител), одестон (холеретическое и холекинетическое действие).

 

 

Задачи по гематологии

Задача № 1

Больная К., 37 лет предъявляет жалобы на умеренную общую слабость, головокружение, потемнение в глазах, парестезии в стопах и неустойчивость походки. Потеряла в весе до 10 кг. Вышеуказанные жалобы появились несколько месяцев назад и медленно нарастали.

При осмотре отмечается небольшая желтушность кожных покровов, видимых слизистых. В легких дыхание везикулярное. АД – 120/70 мм. рт. ст. Пульс – 96 уд./мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови – Нв – 70 г/л, ЦП – 1,4, тромбоциты – 110х109/л, лейкоциты – 2,5 тыс., нейтрофилы п/ядерные – 5 %, с/ядерные – 56 %, моноциты – 10 %, лимфоциты – 29 %, СОЭ – 12 мм/ч, макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с другими анемиями.

3. Назначьте лечение.

 

Задача № 2

Больной Р., 63 года.

Предъявляет жалобы на снижение аппетита, похудание, умеренную общую слабость, одышку.

При осмотре – кожные покровы, видимые слизистые бледные. Пальпируются плотные, безболезненные, подвижные лимфоузлы размером 3-3,5 см. В легких дыхание везикулярное. АД – 150/90 мм. рт. ст. Пульс – 92 уд./мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 1,5 см.

В общем анализе крови – Нв – 82 г/л, ЦП – 1,0, лейкоциты – 117 тыс., нейтрофилы п/ядерные – 2 %, с/ядерные – 16 %, моноциты – 10 %, лимфоциты – 72 %, преимущественно зрелые формы, СОЭ – 32 мм/ч.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику при данном заболевании.

3. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

 

Задача № 3

Больной М., 25 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастрии, общую слабость, утомляемость. В анамнезе – язвенная болезнь двеннадцатиперстной кишки.

При осмотре - кожные покровы, видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикуляное. АД – 120/70 мм. рт. ст. Пульс – 92 уд./мин. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка – по краю реберной дуги.

В общем анализе крови – Нв – 70 г/л, ЦП – 0,77, лейкоциты – 5,1 тыс., тромбоциты – 195 тыс., СОЭ – 12 мм/ч.

Общий билирубин – 12 мкМоль/л, сывороточное железо – 4,5 мкМоль/л. Анализ кала на скрытую кровь положительный.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные исследования вы рекомендуете сделать.

3. Составьте программу лечения.

 

Задача № 4.

Больной В., 35 лет.

Предъявляет жалобы на увеличение шейных лимфоузлов справа в течение двух-трех месяцев, снижение аппетита, похудание, кожный зуд, умеренную общую слабость, лихорадку до 38 С, ночные поты.

При осмотре – кожные покровы, видимые слизистые чистые. Пальпируются плотные, безболезненные, подвижные шейные лимфоузлы размером 4-3,5 см. В легких дыхание везикулярное. АД – 130/80 мм. рт. ст. Пульс – 72 уд./мин. Тоны сердца ритмичны, чистые. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см, селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови – Нв – 112 г/л, ЦП – 1,0, лейкоциты – 4,7 тыс., нейтрофилы п/ядерные – 2 %, с/ядерные – 56 %, моноциты – 10 %, лимфоциты – 32 %, СОЭ – 32 мм/ч.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфоузлов.

3. Какие дополнительные исследования требуются для установления стадии заболевании.

 

Задача № 5.

Больная Д., 44 года. Поступила с жалобами на повышение температуры до 38,6о С, першение в горле, умеренные боли при глотании, потливость, общую слабость, рецидивирующие носовые кровотечения.

Больна в течение месяца, когда появилась и нарастала боль при глотании, сопровождающаяся повышением температуры. Вызвала участкового врача, который после осмотра поставил диагноз ангины. Получала антибиотики (ампициллин – 0,5 х 4 раза в сутки) в течение 7 дней. Состояние не улучшилось. Затем врач заподозрил пневмонию, рекомендовал цефазолин по 1,0х3 раза в сутки. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. На фоне анитибиотикотерапии температура снизилась до 37,1о С.

При осмотре : состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на коже верхних и нижних конечностей – петехиальная сыпь. Пальпация грудины умеренно безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – по краю реберной дуги. Стул, диурез – в норме.

Общий анализ крови - Нв-70 г/л, лейкоциты - 2,2 х109/л, бластные клетки - 88%, тромбоциты - 12 х109/л.

ВОПРОСЫ :

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать больной?

3. Составьте программу лечения для данной больной (этапы лечения, основные схемы полихимиотерапии, сопроводительная терапия).

 

Эталоны ответов.

Задача № 1

1. В12–дефицитная анемия, для обоснования диагноза - общий анализ крови – повышение цветового показателя, панцитопения, гиперсегментация нейтрофилов.

2. Для железодефицитной анемии характерно снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель менее 0,8, количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не снижается, иногда бывает тромбоцитоз, при гемолитических анемиях может встречаться повышение цветового показателя, для них характерен высокий ретикулоцитоз.

3. Лечение – цианкобаламин по 200-400 мкг в течение 4-6 недель или оксикобаламин по 1 мг через день в течение 4 недель.

Задача № 2

1. Хронический лимфолейкоз (лейкоцитоз за счет зрелых лимфоцитов).

2. С лимфогранулематозом (ставится на основании гистологического исследования лимфоузла, при котором выявляют клетки Березовского-Штернберга), лимфоаденопатия.

3. Осложнения – аутоиммунные цитопенические синдромы (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения), повышенная чувствительность к инфекциям со склонностью к генерализации.

Задача № 3

1. Острый лейкоз (обнаружение бластных клеток).

2. Стернальная пункция (обнаружение более 30 % бластных клеток в стернальном пунктате), цитохимическое исследование клеток костного мозга для установления варианта лейкоза. Для миелобластного варианта лейкоза характерны положительные реакции на миелопероксидазу, липиды и диффузная реакция на гликоген, для лимфобластного варианта лейкоза характерны отрицательные реакции на миелопероксидазу, липиды и положительная реакция на гликоген (в виде глыбок).

3. В зависимости от варианта лейкоза проводятся курсы полихимиотерапии (при остром миелобластном лейкозе - по программе 7+3 - цитозар, рубомицин, при остром лимфобластном лейкозе - двухфазная восьминедельная схема по D. Hollzer.) на фоне переливаний тромбоконцентрата, антибиотикотерапии

Задача № 4.

1. Лимфогранулематоз на основании клинической картины заболевания.

2. Заболевание дифференцируется с лимфоаденопатиями, лимфосаркомами.

3. Биопсия л/узла с последующим гистологическим исследованием, трепанобиопсия, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки.

Задача № 5.

1. Острый лейкоз.

2. Биохимический анализ крови, стернальная пункция, для установления варианта лейкоза - цитохимическое исследование клеток костного мозга.

3. В зависимости от варианта лейкоза проводятся курсы полихимиотерапии (при остром миелобластном лейкозе - по программе 7+3 - цитозар, рубомицин, при остром лимфобластном лейкозе - двухфазная восьминедельная схема по D. Hollzer.) на фоне переливаний тромбоконцентрата, антибиотикотерапии.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ.

Задача № 1.

Больной Н. 45 лет обратился к врачу с жалобами на непостоянный сухой кашель, периодические боли в грудной клетке колющего характера, главным образом под лопатками, одышку при значительной физической нагрузке.

Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 3 лет.

В течение 13 лет работает на керамическом заводе. Имеет профессиональную вредность, - воздействие производственной пыли, содержащей диоксид кремния.

При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. ЧДД 18 в 1 минуту. Перкуторно над легочными полями определяется легочный звук, в нижнебоковых отделах с коробочным оттенком. При аускультации дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах – ослаблено, единичные сухие хрипы.

Обследование: общий анализ крови и мочи в пределах нормы. ФВД: ЖЕЛ составляет 78% от должной ЖЕЛ, ОФВ1 составляет 71% от должной. На рентгенограмме: диффузное усиление и деформация легочного рисунка. Корни легких умеренно уплотнены. В средних и нижних отделах легких симметричные узелковые тени размером 1-2мм, округлой формы. Прозрачность базальных отделов легких повышена.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы:

1. Диагноз: Силикоз Iст., узелковая форма. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН Iст.

2. Лечение: Тепловлажные щелочные ингаляции 2% раствором натрия гидрокарбоната с температурой раствора 38-40 ° в течение 5-7 мин на один сеанс, на курс 15-20 сеансов.

Облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами , целесообразно в зимний период через день или ежедневно, на курс 18-20 сеансов.

УВЧ на грудную клетку в течение 10 мин, через день, № 10.

Дыхательная гимнастика.

3. КЭК: а) Трудоспособность больного ограничена, б) Необходим перевод на работу, не связанную с воздействием пыли и веществ, оказывающих раздражающее действие, без снижения квалификации и заработка в) Противопоказана работа в условиях воздействия неблагоприятных метеорологических факторов и работа, требующая больших физических усилий.

 

Профессиональные болезни.

Задача № 2

Больной Ч., 53 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, боли в грудной клетке колющего характера, больше в подлопаточных областях, одышку при небольшой физической нагрузке.

В течение 6 лет работает на предприятии по размолу кварцевого песка.

Объективно: Общее состояние ближе к удовлетворительному. ЧДД 18-20 в 1мин. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно: над легочными полями определяется коробочный звук. Аускультативно –дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы. Пульс 78в 1мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 125/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий. Безболезненный. Размеры печени не увеличены.

Обследование: ФВД - нарушение ФВД 2 ст по рестриктивному типу. Рентгенография грудной клетки: Легочные поля эмфизематозны. Легочный рисунок диффузно усилен и деформирован, на его фоне определяются множественные узелковые тени, размеры которых достигают 3-10мм, местами сливаются. Корни легких расширены и уплотнены. Сердце не увеличено.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы:

1. Диагноз: Силикоз 2-3ст., узелковая форма, быстропрогрессирующий. Эмфизема легких. ДН 2 степени.

2. Лечение:

Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг в сутки) в течение 1-2 мес, 1-2 раза в год в сочетании с противотуберкулезными препаратами.

Тепловлажные щелочные ингаляции 2% раствором натрия гидрокарбоната с температурой раствора 38-40 ° в течении 5-7 мин на один сеанс, на курс 15-20 сеансов.

Облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами , целесообразно в зимний период через день или ежедневно, на курс 18-20 сеансов.

УВЧ на грудную клетку в течение 10 мин, через день, № 10.

Дыхательная гимнастика.

3.КЭК: а) Стойкая утрата трудоспособности, больного необходимо направить на МСЭ б) МСЭ: Больной имеет право на инвалидность 2 группы. Степень утраты трудоспособности устанавливается в размере от 70% до 90%.

Профессиональные болезни.

Задача № 3

Больной Ч., 33 лет, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда.

Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появилась резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.

Объективно: Больной пониженного питания. Цвет кожных покровов серо-землистый, цианотичный оттенок лица и губ. ЧДД 20 в 1мин. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно: коробочный звук над легочными полями. Аускультативно: дыхание ослаблено, большое количество сухих и незвучных влажных хрипов, шум трения плевры над нижнебоковыми отделами. Подвижность нижних краев легких ограничена.

В общем анализе мокроты определяются асбестовые волокна и тельца.

На рентгенограмме: Сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен, имеет грубую сетчатую структуру. Прозрачность легочных полей диффузно повышена. Определяются плевродиафрагмальные спайки. Корни легких уплотнены и расширены.

Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ 62% от должной, проба Тиффно 64%.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Профессиональные болезни.

Задача № 4.

Больной Щ., 38 лет имеет «пылевой» стаж работы обрубщиком 16 лет. Концентрация пыли на его рабочем месте превышает ПДК в 8 – 10 раз.

Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы на кашель, преимущественно сухой, изредка с небольшим количеством слизистой мокроты. Кашель стал беспокоить 3 года назад. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. ЧДД 16 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук над нижними отделами легких с коробочным оттенком. Подвижность нижних краев легких не изменена. Дыхание жесткое, непостоянные рассеянные сухие хрипы.

Флюорограмма: Корни структурны. Синусы свободны. Легочный рисунок не изменен. Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 90% от должной, индекс Тиффно 81%. Общий анализ крови в пределах нормы. Общий анализ мокроты в пределах нормы.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы:

1. Диагноз. Хронический пылевой бронхит 1 стадии (легковыраженный). ДН0ст.

2. Лечение требуется в период обострения при изменении характера мокроты (появление гнойной мокроты).

3. Экспертиза трудоспособности. Рабочий может быть оставлен на прежнем месте работы при условии ПДК пыли на рабочем месте в пределах допустимых величин и тщательном динамическом наблюдении ( рентгенография грудной клетки, ФВД, общий анализ крови, общий анализ мокроты).

Профессиональные болезни.

Задача № 5

Больная М, 30 лет, работает 3 года медицинской сестрой в процедурном кабинете поликлиники. Около года назад заметила, что при контакте с пенициллином появилось першение в горле, чиханье, позднее – приступообразный кашель, а затем стали возникать приступы удушья. Приступы проходили вскоре после приема таблетки эуфилина или ингаляции сальбутамола. За последний месяц приступы стали беспокоить ежедневно при контакте с пенициллином. Больная отмечет, что в выходные дни, в домашних условиях и в период летних отпусков приступы удушья не возникают.

В анамнезе редкие острые респираторные заболевания. Аллергических заболеваний у больной и ближайших родственников не было, антибиотиков не получала.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы:

1. Диагноз: Профессиональная бронхиальная астма, персистирующая средней степени тяжести. Для подтверждения диагноза необходимы следующие документы: а) заключение о наличии у больной типичных приступов бронхиальной астмы при выполнении инъекций пенициллина; б) положительные кожные аллергологические пробы с раствором пенициллина.

2. Лечение: а) устранить контакт с пенициллином и другими раздражающими веществами, б) b2 – адреностимуляторы короткого действия «по требованию», но не чаще 3-4 раз в день (вентолин 1-2ингаляции 3-4 раза в день); ингалационные глюкокортикостероиды (ИГКС) – 500 мкг/сут (беклоджет 250мкг/доза 2 раза в день), доза ИГКС может быть увеличена до 1000 мкг/сут; b2 – адреностимуляторы длительного действия: форадил 1 доза (0,012мг) 2 раза в день. Длительность лечения 3 месяца. Если достигнут контроль бронхиальной астмы, переходим на более низкую ступень лечения. Если на фоне медикаментозной терапии не удается достичь контроля бронхиальной астмы, рекомендуется аллергенспецифическая терапия.

3. Экспертиза трудоспособности. Противопоказана работа с пенициллином и другими раздражающими веществами. Выдается больничный лист сроком от 30 до 60 суток. Вопрос о дальнейшей трудоспособности решается с учетом частоты приступов удушья, степени дыхательной недостаточности, наличия осложнений, результатов дообследования: рентгенография грудной клетки, ФВД, ЭКГ. Трудоспособность больной может быть значительно ограничена или полностью утрачена.

Профессиональные болезни.

Задача № 6.

Больной К., 30 лет, работает клепальщиком в течение 6 лет. Считает себя больным около года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе, особенно в ночное время, пальцы рук немеют и белеют при охлаждении, стал раздражительным.

Объективно: кисти отечные, холодные, цианотичные. Кончики пальцев с ладонной поверхности имеют вид подушечек.

Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная) по типу длинных перчаток. При холодовой пробе – симптом «мертвых пальцев», особенно белеют II и IV пальцы обеих рук. Отмечается слабость в приводящих мышцах V пальца, приведение V пальца на правой руке ограничено, изменена электровозбудимость. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации определяются значительные уплотнения типа миофасцикулитов в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья, мышцы при пальпации болезненны, в местах перехода их в сухожилия – крепитация.

На рентгенограммах в мелких костях кистей имеются небольшие очаги уплотнения костной ткани. При капилляроскопии – выраженные изменения на обеих руках с преобладанием спастико-атонического состояния капилляров. По данным плетизмографии значительно снижен артериальный приток.

Со стороны внутренних органов отклонений нет. Обнаружено повышение порога восприятия шума на высокие частоты.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы:

1. Вибрационная болезнь II степени, обусловленная возникновением локальной вибрации (периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев, синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей с дистрофичесими нарушениями рук и плечевого пояса).

2. Лечение. С учетом клинической картины назначают ганглиоблокирующие и спазмолитические средства. Рационально использовать метод электрофореза.

При полиневритических синдромах применяют высокочастотную электротерапию (УВЧ, ультрафиолетовое облучение). При вегетомиофасците – двух – или четырехкамерные ванны с предварительным нанесением эмульсии нафталановой нефти на конечности. Следует использовать сероводородные, радоновые, кислородные ванны, лечебную гимнастику, массаж рук, самомассаж. Соблюдение рациона питания с введением в рацион питания повышенного количества углеводов, белков и витаминов, ограничить количество жиров.

3. Экспертиза трудоспособности. На период лечения отстранить от работы, связанной с воздействием вибрации, охлаждением рук, большими физическими нагрузками. На период лечения выдать трудовой больничный лист.

Ревматология

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1

Больная Д. 33 лет поступила в клинику с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 часов дня. Заболевание возникло через 1 мес. после перенесенной ОРВИ.

При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, 86 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты - 3×1012/л, Hb - 95г/л, цв.пок. - 0,7, лейкоциты - 12×109/л СОЭ - 36 мм/ч, СРП – (+++), α1 – глобулины 11,6%, серомукоиды – 0,60 ед. Латекс тест - 1:64.

Re-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов, сужение суставной щели, множественные узуры.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Какое значение имеет латекс-тест и дерматоловая проба?

4. Какое бывает течение РА?

5. Ваша врачебная тактика.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2

Больная М., 50 лет, поступила в клинику по направлению ревматолога с жалобами на слабость, похудание, плотный отек кожи тыла кистей, предплечий, потемнение кожи, зябкость в кончиках пальцев на холоде, боли в крупных суставах. Болеет 3 года. В последние 3 месяца беспокоит слабость, плотный отек кистей, предплечий, температура 37,5ºС, появились сгибательные контрактуры в пальцах рук и изъязвления на кончиках пальцев. Обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу.

При осмотре: пониженного питания, кожа смуглая, уплотнена, пальцы «муляжные», телеангиоэктазии на лице, красной кайме губ. Пальцы бледные, холодные на ощупь, на дистальных фалангах симптом «крысиных укусов». Мышцы гипотрофичны. Лимфоузлы увеличены.

Ps 90 в 1 мин., ритм., АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. Дыхание в легких везикулярное. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги.

При обследовании в ревматологическом центре: анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, Hb - 90г/л, цв.пок. - 0,7, лейкоциты - 8,2×109/л, СОЭ - 53 мм/ч. Общий белок - 86 г/л, глобулины - 40%, АНФ - (+) периферическое свечение.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Какие необходимы дополнительные методы исследования?

4. Что такое CREST синдром?

5. Ваша врачебная тактика

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3

Больная М., 25 лет, заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения температуры до 39ºС, рефрактерной к антибиотикам, слабости, похудания, болей и припухлости в коленных суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов.

При осмотре: состояние тяжелое, на лице эритема - «бабочка», на слизистой ротовой полости – язвы, на голове очаги алопеции, подчелюстные лимфоузлы увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, локтевых суставов. Кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставах болезненны.

Пульс 118 в 1 мин., ритмичный, АД 90/40 мм.рт.ст. Границы сердца сердца: правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая на 2 см левее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких жесткое дыхание. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации.

Анализ крови: эритроциты - 2,8×1012/л, лейкоциты - 8,2×109/л, тромбоциты 90×109/л, общий белок - 56 г/л, альбумины 35%, α2 – глобулины - 12 %, γ-глобулины - 28%, фибриноген - 5,5 г/л. Анализ мочи: Белок - 5,0 г/сут, уд. вес - 1020, лейкоциты - 6-8 в поле зрения, эритроциты - 2-5 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 5-7 в поле зрения.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Что такое LE-клетки?

4. Ваша врачебная тактика.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4

Мужчина 45 лет обратился с жалобами на нестерпимые боли и припухлость правого первого плюснефалангового сустава стопы, общую слабость. Указанные явления появились внезапно среди ночи. При опросе установлено, что болеет в течение 5-ти лет. Накануне больной употреблял алкоголь, жирную пищу. Температура 38,5ºС.

При осмотре первый плюснефаланговый сустав опухший, горячий на ощупь, кожа над суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. Первый палец правой ноги диффузно опухший и болезненный. Пульс ритмичный, 88 ударов в мин., АД 130/85 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, Hb – 135 г/л, цв.пок. - 0,8, лейкоциты - 14×109/л, тромбоциты 200×109/л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 15 мм/ч, альбумины 45%, мочевая кислота 55 мМ/л, СРП – (+++), α1 – глобулины 11,6%, серомукоиды – 0,65 ед.

Re-графия правой стопы: признаки околосуставного остеопороза, в области эпифиза первого плюснефалангового сустава «штампованные» очаги просветления.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Какой уровень мочевой кислоты в норме для мужчин и женщин?

4. Ваша врачебная тактика.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5

Больная Д. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в ногах. Отмечает хруст в суставах и боли по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.

При осмотре: дефигурация коленных суставов, ограничение подвижности в пораженных суставах, гипотрофия мышц.

Пульс ритмичный, 84 ударов в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, лейкоциты - 9×109/л, тромбоциты 180×109/л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 10 мм/ч, СРП – (+++), α1 – глобулины 12%, серомукоиды – 0,60 ед.

Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Назовите заболевания с которыми надо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша врачебная тактика.

Военно-полевая терапия

1.

Пострадавший А доставлен на спортивную площадку МПП через 2 часа после ядерного взрыва. Индивидуальный дозиметр отсутствует. Жалуется на общую слабость, тошноту, головную боль, жажду.

Непосредственно после взрыва возникла многократная рвота, затем потерял сознание на 20-30 мин.

При осмотре заторможен, адинамичен, гиперимия лица, речь затруднена, частые позывы на рвоту. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. АД -90/60 мм.рт.ст., дыхание везикулярное.

10.

Пострадавший М доставлен на МПП через 2 часа после ядерного взрыва. Жалуется на головную боль, боли в животе, мышцах и суставах, озноб, тошноту, рвоту, жидкий стул. Все симптомы появились через 5-7 мин после облучения. Индивидуальный дозиметр отсутствует.

При осмотре заторможен, адинамичен, кожа и слизистые гиперемированы, склеры иктеричны, язык сухой. Пульс 98 уд/мин, слабого наполнения, определяются единичные экстрасистолы, тоны сердца глухие, АД – 100/70 мм.рт.ст., дыхание везикулярное, живот болезненный при пальпации, температура

тела 39,2С.

 

11.

Пострадавший А. доставлен на МПП из подразделения. Жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту, головную боль, обильное слюнотечение, появление «сетки» перед глазами. Около получаса назад пил воду из открытого водоисточника.

При осмотре возбужден, стремиться занять сидячие положение. Кожные покровы влажные, цианотичные, виды фибриллярные подергивания мышц языка, лица, конечностей. Зрачки точеные, реакция на свет отсутствует. Пульс 62 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, АД – 140/80 мм.рт.ст., число дыханий 32 в минуту, дыхание шумное, вдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность в околопупочной области и по ходу толстой кишки.

12.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: http://zdamsam.ru/a32740.html
Возможно вас заинтересует