Категории

Апноэ средней тяжести

Как засыпают за рулём

Апноэ – что это такое?

Классификация основных нарушений сна включает в себя так называемый синдром сонных апноэ. Что это такое, понятно далеко не всем. При его появлении во сне у человека присутствуют длительные периоды остановки дыхания. Это явление довольно опасно, так как в некоторых случаях может привести к летальному исходу.

Другими словами, апноэ представляет собой полную остановку регистрируемых носовых и ротовых потоков дыхания, которая продолжается не меньше десяти секунд и обусловлена спадом путей в области глотки. При этом дыхательные усилия могут как сохраняться, так и отсутствовать.

Основные виды апноэ

На сегодняшний день выделяется три основных типа данного понятия. Это центральное, обструктивное и смешанное.

Центральное апноэ определяется в качестве недостаточности воздушных потоков из-за того, что временно отсутствует импульс центральной нервной системы, который активирует дыхательное усилие. Как правило, этот тип встречается у людей, имеющих нарушения механизмов в процессе регуляции дыхания, а также он ассоциируется с глубоким и анатомическим повреждением проводящих путей ЦНС.

Синдром обструктивного апноэ сна представляет собой серьезное, часто угрожающее жизни человека состояние. Оно обычно характеризуется тем, что развиваются остановки дыхания на время больше чем десять секунд и с интервалами, равными пятнадцать раз в час. Обструктивное или периферическое апноэ характеризуется перекрытием потока воздуха в области верхних дыхательных путей. Из-за этого весь выдыхаемый воздух не может достигнуть легких, поэтому и наблюдается недостаточность воздушного потока.

Смешанный вид апноэ

Смешанное апноэ состоит из признаков обоих вышеописанных типов. Самое распространенное, как указывают данные большинства лабораторий, которые исследуют сон, - это обструктивное апноэ, но при этом очень часто наблюдается и смешанное.
Большая часть ситуаций обструктивного апноэ обуславливается неправильной координацией импульсов ЦНС по отношению к дыхательным мышцам. В таких случаях происходит мышечная дистония центральной глотки.

У мужчин ночной апноэ (что это, было описано выше) бывает примерно в двадцать раз чаще, как правило, это происходит от сорока до шестидесяти лет. Большая часть этих людей страдает из-за ожирения.

Клинические формы апноэ

Согласно классификации сонного апноэ, кроме деления на вышеуказанные типы, которые относятся к патогенезу этого синдрома, также существуют и клинические разновидности, состоящие в следующих формах:

  • храп с элементами сонного апноэ;
  • пиквикские синдромы;
  • резкое апноэ у детей (синдром внезапной смерти);
  • центральная гиповентиляция;
  • проклятие Ундины.

Ночные храпы проявляются звуком, который возникает при вдохе в процессе прохождения воздуха в суженую ротовую и носовую область глотки.

Так называемый пиквикский синдром характерен присутствием ожирения, ночного храпа, полицитемии, а также гиперемии.

Апноэ у младенцев

Внезапное апноэ у детей занимает существенное место в количестве смертей до одного года. Это явление возникает из-за не совсем совершенной регуляции дыхания. Как правило, часто оно бывает у недоношенных детей. И усугубляется, если есть катаральное воспаление и гематомы дыхательных путей.

Причиной появления ВАГД у младенцев с недоразвитой центральной нервной системой может послужить и перегревание, из-за которого был нарушен нормальный тепловой режим. При этом у новорожденных развивается смешанный синдром апноэ, а в его появлении принимают участие и центральный, и обструктивный механизм.

Проклятие Ундины также является разновидностью такой патологии, как ночной апноэ. Что это - известно не многим. Это явление довольно редко встречается. При этой форме теряется автоматический контроль над регулированием вентиляции, поэтому дыхание может контролироваться произвольным образом, что невозможно в период сна. Когда человек спит, регуляция не осуществляется, и происходит апноэ. Это часто бывает при наличии опухолей, воспалений либо же дистрофических поражений головного отдела спинного мозга, кроме того, при хирургическом вмешательстве проводящих путей.

Центральная форма обструктивного апноэ

Этот вариант в положении человека лежа на спине обычно встречается у людей с легкими проявлениями заболевания. Апноэ обструктивный характеризуется наличием
жалоб на постоянный храп и сонливость днем, однако, когда имеется полисомнография, отмечается синдром без респираторных усилий грудного отведения, которое свойственно центральной разновидности болезни. Лечение апноэ этого вида легко осуществить, так как подобную форму вполне можно узнать записав сон на видео, т. е. по специфическому шуму при открытии дыхательных путей в каждом эпизоде апноэ.

Основные механизмы такого явления возможно связать с тем, что происходит подавление респираторных усилий через спад глотки в лежачем положении. При этом местные анестезии приводят к обычным проявлениям сонного апноэ.

Ларингеальная форма сонного апноэ

Такой вариант встречается гораздо реже, чем обструктивное апноэ сна. Главным образом эта форма имеет место, когда обструкции верхних дыхательных путей в период сна развиваются после нарушений в иннервации гортани, которые приводят к тому, что она перекрывается. Окружающие таких пациентов люди, как правило, отмечают у них наличие необычного храпа, а также и других симптомов, среди которых сонливость, головные боли по утрам и туманность сознания. Причинами могут послужить центральные и периферические нарушения.

Ночные спазмы гортани появляются довольно часто вследствие воздействия на голосовые связки соляной кислоты. Человек не может дышать нормальным образом, а дыхание при этом становится прерывистым, после чего он резко просыпается. Такие симптомы обычно длятся две или три минуты.

Понятие гипопноэ

Такое явление представляет собой респираторное событие, которое характеризуется частичным понижением носового и ротового воздухопотока, а также снижением амплитуды как минимум вдвое в комплексе с уменьшением насыщения в крови кислорода на три процента, длительность при этом составляет не меньше десяти секунд. Синдром гипопноэ может иметь как обструктивный, так и центральный тип.

Подобные понятия в совокупности называются общими дыхательными расстройствами. Эти явления служат основой определений патологии о синдроме оструктивного гипопноэ сна.

На сегодняшний день отсутствует четкое определение синдрома сонного апноэ. Изначально его трактовка основывалась только на количестве респираторных событий за один час сна. При этом храп служит одним из самых характерных и непременных симптомов обструктивного сонного апноэ, а также основным фактором риска. Однако далеко не у всех храпящих людей имеется синдром обструктивного апноэ, при этом риск его возникновения у них существенно выше, чем у тех, кто не храпит.

Степени тяжести апноэ

Кроме того, сегодня существует еще одна классификация апноэ, основывающаяся на степень тяжести. Ее критериями выступает число, а также длительность приступов за один час сна ночью.

Как правило, выделяется три основных степени тяжести течения апноэ:

- нетяжелая форма (от пяти до двадцати приступов за ночь);

- средняя тяжесть (от двадцати до сорока приступов);

- тяжелая форма (более сорока приступов).

В зависимости от разновидности применяется разное лечение апноэ сна. Помимо этого, здесь большое значение имеет выраженность, а также продолжительность процесса насыщения крови кислородом и сами приступы. Уровень выраженности синдрома сонного апноэ оценивается по индексам дыхательных расстройств, которые высчитываются по специальной формуле.

Также дополнительными условиями оценки тяжести апноэ могут быть показатели насыщения крови кислородом на основе приступов, степень ночного сна, а еще - сердечно-сосудистые нарушения, которые связаны с отклонениями дыхания.

Определение обструктивного апноэ

Сегодня можно выделить самое полное определение синдрома обструктивного апноэ. Это состояние, при котором у человека появляются многие постоянно повторяющиеся остановки дыхания из-за полного или частичного апноэ. Причинами может послужить прекращение легочной вентиляции, причем несмотря на то что сохраняются дыхательные усилия, которые характеризуются присутствием храпа, а еще - понижением кислорода в крови и фрагментацией сна.

Здесь могут наблюдаться частые пробуждения и избыточная дневная сонливость. Для того чтобы выявить апноэ, дыхание при котором существенно отличается от нормального состояния, нужно определить, действительно ли его эпизоды длились не меньше десяти секунд и появлялись пятнадцать раз за час.

Особенности обструктивного апноэ

При более тяжелых случаях ночью может наблюдаться до пятисот остановок дыхания, имеющих общую продолжительность три или четыре часа. Здесь крайне необходимо лечение апноэ. Наличие подобной патологии может привести к острой и хронической гипоксемии, которая значительным образом увеличивает возможный риск развития гипертензии, а также приводит к нарушениям ритмов сердца, к инфаркту миокарда, к инсультам и даже внезапному летальному исходу во сне.

В дневной период у людей, страдающих таким недугом, наблюдается приступы повышенной сонливости, увеличение раздражительности, пониженное внимание, ухудшение потенции и продолжительная головная боль. К тому же приступы сонливости довольно опасны в период управления транспортным средством, так как существует определенный риск возникновения дорожно-транспортных происшествий.

История апноэ

В самый первый раз проявление синдрома апноэ было подробно описано еще в 1919 году. В пример брались молодые люди, имеющие избыточную массу тела и жалующиеся на присутствующую сонливость в дневное время. Уже в 1956 году было описано состояние, имеющее такие узнаваемые признаки, как ожирение, храп ночью, гипертензия.

Синдром проклятия Ундины является редко встречающейся формой центрального апноэ. Что это такое, знают совсем не многие. Это состояние обычно сопровождается заметной гипоксией и изменениями в активности мозга, приводящими к довольно частым пробуждениям ночью. Кроме того, имеются случаи существования апноэ у людей с оптимальной массой тела и с отсутствием сонливости днем.

Последствия апноэ

Бессонница и различные нарушения сна, которые вызывает синдром обструктивного апноэ сна, у людей сильно влияют на повседневную их жизнь. Сразу же снижается производительность труда, возрастают медицинские расходы, увеличиваются сроки отпуска по болезни и так далее.

Кроме того, апноэ (что это такое, было указано ранее) приводит к уменьшению получения кислорода в совокупности с понижением качества сна, в результате провоцируя выброс гормонов стресса, которые могут повысить давление, усилить сердцебиение и привести к застою в сердце. Также апноэ приводит к нарушению энергообмена, чем обусловлен риск возникновения избыточного веса и сахарного диабета.

Как правило, резкое уменьшение уровня кислорода в организме может привести к головной боли по утрам, снижению способности концентрировать внимание, логически мыслить, учиться и запоминать что-либо. Помимо этого, бессонница приводит к переменам настроения и поведения больного, а также к депрессивному состоянию. Поэтому бессонные ночи увеличивают возможность возникновения несчастных случаев как на работе, так и в дороге.

Приступы ночного апноэ (что это такое и как с ними бороться, мы рассмотрели в нашем обзоре) прекрасно объясняются современной медициной. Сегодня они довольно легко поддаются лечению, принципы которого зависят от сочетания различных причин и уровня тяжести болезни. Если присутствует несложный храп и легкие формы апноэ, то весьма эффективны специальные лазерные и радиочастотные способы лечения мягкого неба и небного язычка. Также довольно важным моментом в процессе лечения считается оперативное вмешательство при затруднении дыхания.


Что форма носа может сказать о вашей личности?

Многие эксперты считают, что, посмотрев на нос, можно многое сказать о личности человека. Поэтому при первой встрече обратите внимание на нос незнаком...

Психология

14 способов, как коты демонстрируют вам свою любовь

Нет никаких сомнений в том, что кошки любят нас настолько, насколько мы их любим. Если вы не относитесь к разряду людей, относящихся благосклонно к эт...

Домашние животные

6 признаков, что у вас было много прошлых жизней

Вы когда-нибудь чувствовали, что у вас «старая» душа? Может быть, вы именно тот человек, который многократно перерождался? Эти 6 убедительных признако...

Мистика

13 признаков, что у вас самый лучший муж

Мужья – это воистину великие люди. Как жаль, что хорошие супруги не растут на деревьях. Если ваша вторая половинка делает эти 13 вещей, то вы можете с...

Брак

10 очаровательных звездных детей, которые сегодня выглядят совсем иначе

Время летит, и однажды маленькие знаменитости становятся взрослыми личностями, которых уже не узнать. Миловидные мальчишки и девчонки превращаются в с...

Знаменитости

Наши предки спали не так, как мы. Что мы делаем неправильно?

В это трудно поверить, но ученые и многие историки склоняются к мнению, что современный человек спит совсем не так, как его древние предки. Изначально...

Сон

Похожие статьи

Источник: http://fb.ru/article/164237/nochnoe-apnoe---chto-eto-takoe-sindrom-obstruktivnogo-apnoe-sna

Синдром обструктивного апноэ во время сна – опасно ли это?

Синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна является фактором риска развития таких угрожающих жизни осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как инсульт, различные аритмии, нарушения трофики сердца – инфаркты, а также внезапная смерть во сне. Большинство таких состояний возникает именно ночью, в период от 3 до 4 утра, а более 80% из них имеют непосредственную связь с нарушением дыхания.

Важно! Не игнорировать проблему, а вовремя обращаться к специалисту для диагностики и корректного лечения.

Обструктивное апноэ сна – это состояние, которое характеризируется периодическими остановками дыхания во сне. Интересно знать, что и в норме человек может ненадолго переставать дышать, но такие паузы абсолютно никак не сказываются на состоянии организма.

Патологическим считается состояние, когда период апноэ длиться более 10 секунд и возникает чаще 30 раз в течение семичасового сна. Средняя продолжительность дыхательных пауз составляет около 40 секунд, но в тяжелых случаях может достигать 3 минут и занимать более 60% сна.

Во время апноэ человек балансирует на гране между сном и бодрствованием, он не может провалиться в глубокий сон, а постоянно как-бы дремлет. Вследствие этого ресурсы организма не восстанавливаются, нервная система не отдыхает.

Как результат, утром больной просыпается разбитым, не выспавшимся, продуктивность его работы значительно снижается. Со временем такое состояние приводит к обострению хронических и развитию новых заболеваний разных органов и систем.

Почему возникают патологические остановки дыхания во сне

Чтобы назначить корректную терапию врачу, в первую очередь, нужно определить причину, по которой возникают остановки дыхания. Существует ряд анатомо-физиологических особенностей, которые могут провоцировать данное патологическое состояние:

  • Слишком широкая шея вследствие ожирения. В случаях, когда шея широкая с момента рождения, это не может стать причиной апноэ;
  • Аномалии развития черепа
  • Ретрогнатия – выступающая нижняя челюсть;
  • Микрогнатия – патология, характеризующаяся недоразвитием нижней челюсти;
  • Узкость верхней иди нужней челюсти;
  • Слишком большой язык, который нормально не помещается во рту;
  • Увеличение миндалин или отек неба.
  • Гипотония мышц, то есть их слабость, которые находятся возле органов дыхания.
  • Дефекты носовой перегородки.
  • Наличие полипов или других образований в дыхательных путях.
  • Обструктивные патологии легких.

Кроме того, появлению апноэ могут предшествовать некоторые заболевания, например, ожирение или сахарный диабет.

Факторы риска

Кроме непосредственно причин возникновения обструктивного апноэ, существуют факторы риска, которые не гарантирует развития патологии, но значительно повышают риск ее возникновения:

  • Пол – остановки дыхания чаще появляются у мужской половины населения. Это связано с тем, что мужчины, в основном, весят больше женщин, а их шеи гораздо толще. Однако все меняется с возрастом, с наступлением менопаузы женщины стают более уязвимыми.
  • Возраст – пик заболеваемости приходится на период от 40 до 60 лет, однако это не мешает апноэ появляться как в раннем, так и в более позднем периоде жизни человека.
  • Генетика – если у близких родственников в анамнезе присутствует СОАС, то у пациента есть большой риск заболеть.
  • Злоупотребление табачными изделиями и алкоголем.

Важно! Следить за массой тела, поскольку ожирение является главным фактором развития синдрома обструктивного апноэ сна.

Как можно заподозрить апноэ

Основаниями для появления подозрений о наличие СОАС могут стать жалобы на неспокойный сон, отсутствие чувства бодрости после нормального по длительности отдыха, утренние головные боли, постоянная усталость.

Кроме того, значительно уменьшается работоспособность больного, снижается внимание и способность концентрироваться на чем-либо. Такие пациенты рассеянные, постоянно что-то забывают. Также у них повышена склонность к засыпанию, то есть уснуть на рабочем месте, на скучной лекции или даже за рулем автомобиля – привычное дело для людей с обструктивным апноэ.

Кроме вышеописанного, больные могут предъявлять следующие жалобы:

  • Ощущение удушья в ночное время;
  • Бессонница;
  • Частые ночные кошмары, которые приводят к пробуждению;
  • Повышенная раздражительность, таким людям становится тяжело контролировать свои эмоции;
  • Депрессия – некоторые пациента впадают в депрессивное состояние из-за постоянного недосыпа;
  • Одышка;
  • Никтурия – потребность в частом посещении туалета ночью;
  • Импотенция у мужчин и значительное уменьшение либидо у женщин;
  • Сильная ночная потливость;
  • Бруксизм – скрежетание зубами;
  • Повышенная активность во сне – человек постоянно переворачивается сбоку на бок, вздрагивает, двигает руками и ногами;
  • Разговоры во сне.

Родственники или просто близкие люди акцентируют вниманием на сильном храпе, иногда они также замечают остановки дыхания во сне. Сам пациент этих изменений увидеть не способен.

Симптомы СОАС у детей

У детей проблемы со сном из-за остановок дыхания проявляются несколько иначе, чем у взрослых. Чаще всего присутствуют такие проявления:

  • Более длительный сон – детям, особенно с СОАС тяжелой степени, требуется гораздо больше времени для того, чтобы выспаться;
  • Утрудненный вдох – от ребенка требуется много усилий, чтобы наполнить легкие кислородом;
  • Изменения в поведении – малыш стает несколько агрессивным и, несмотря на усталость, гиперактивным;
  • Непроизвольное мочеиспускание;
  • Отклонения от нормы в росте и массе;
  • Утренние головные боли.

Важно! Эти признаки являются неспецифическими, то есть они могут возникать не только при синдроме обструктивного апноэ сна, но и при других заболеваниях. Поэтому при появлении подобных симптомов, ребенка следует показать специалисту.

Диагностика СОАС

Постановка диагноза базируется на жалобах пациента и дынных объективного осмотра. Но поскольку симптомы апноэ являются не характерными и часто практически не проявляются, врачи прибегают к такому методу диагностики, как полисомнография.

Полисомнография – это длительная процедура, ее продолжительность составляет приблизительно 8 часов. При помощи различных устройств специалисты исследуют сон пациента в течение всей ночи. Метод диагностики заключается в регистрации жизненных показатель, мозговых волн, остановок дыхания, их длительности. По данным полисомнографии выставляется окончательный диагноз.

Как избавиться от апноэ

В легких, не запущенных случаях бывает достаточно придерживаться несложных рекомендаций для того, чтобы апноэ отступило:

  • Сбросить лишний вес – нужно соблюдать специальную диету и вести активн ый образ жизни.
  • Отказаться от приема пищи перед сном. От последней трапезы должно пройти более 3 часов.
  • Бросить курить и употреблять алкоголь. Если полностью сделать это невозможно, то хотя бы не брать сигарет в руки за 2-3 часа до сна, а в дневное время свести их количество к минимуму.
  • Занимать правильное положение в постели во время отдыха. Наиболее часто остановки дыхания возникают у людей, которые спят на спине, поэтому нужно научиться отдыхать на боку. Если человек во сне постоянно переворачивается на спину, то на ночную рубашку сзади нужно пришить карман и вложить в него какой-нибудь предмет. Таким образом лежать на спине будет некомфортно. В первые несколько ночей пациент будет постоянно просыпаться, ему будет неудобно, но уже в течение 2 недель он привыкнет спать на боку.
  • Следить, чтобы носовое дыхание было свободным. С этой целью можно использовать специальные пластины или пластыри.

Но некоторым пациентам, к сожалению, недостаточно всего вышеописанного. Например, при дефектах перегородки и при наличии полипов обязательно нужно проводить оперативное вмешательство, поскольку других способов помочь не существует. Пациенты, у которых апноэ возникает из-за неправильно развитой челюсти, могут использовать специальные приспособления, которые вставляются в ротовую полость и корректируют расположение челюсти во время сна.

Часто при СОАС используют вспомогательную вентиляцию легких. При помощи аппарата в дыхательные пути нагнетают кислород и не дают им сузиться. К сожалению, этот метод не приводит к выздоровлению, а только дает возможность человеку нормально выспаться и избежать осложнений.

Важно! Ни в коем случае при синдроме обструктивного апноэ сна нельзя использовать снотворные препараты, поскольку они расслабляют мускулатуру, и человек может попросту задохнуться.

Ночное апноэ может тянуть за собой тяжелые последствия, поэтому не следует пренебрегать симптомами, думая, что это просто храп. При своевременной диагностике патология легко поддается лечению, в большинстве случаев даже без хирургического вмешательства.

Статьи по теме:

comments powered by HyperComments
Источник: http://www.VashSomnolog.ru/narushenie-sna/apnoe/sindrom-obstruktivnogo-apnoe-sna.html

Синдром обструктивного апноэ сна

Диагноз синдрома обструктивного апноэ сна часто можно заподозрить уже на основании характерных жалоб – храпа, дневной сонливости и ряда других, но ставится он только после проведения специального ночного исследования дыхания – кардиореспираторной полиграфии.

Варианты нарушения дыхания во сне

На основании полученных результатов рассчитывается среднее количество эпизодов полной остановки дыхания (апноэ) или значительного уменьшения дыхательного потока (гипопноэ) за час сна – так называемый индекс апноэ-гипопноэ. В том случае, когда обнаруживается более пяти дыхательных пауз в час, диагноз сонного апноэ считается подтвержденным. Но, как и всякое другое заболевание, синдром обструктивного апноэ сна подразделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.

Классификация синдрома обструктивного апноэ сна на основании индекса апноэ-гипопноэ

[The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999].

Тяжесть синдрома сонного апноэ Норма Легкий Средней тяжести Тяжелый
Индекс апноэ-гипопноэ менее 5 5 и более,
но меньше 15
15 и более,
но меньше 30
30 и более

В чем же состоит разница? Почему врачами принято именно такое деление? Все просто – эта классификация имеет логичное клиническое обоснование.

Тяжесть апноэ сна определяет прогноз заболевания и дальнейшую тактику лечения

В ходе специальных исследований было показано, что именно при индексе апноэ-гипопноэ более пяти начинают постепенно проявляться первые симптомы болезни. В группе же пациентов с индексом апноэ-гипопноэ более 15 количество и выраженность жалоб начинает увеличиваться, а при индексе апноэ-гипопноэ более 30 не просто беспокоят плохое самочувствие и сильная дневная сонливость, но самое главное – возрастает в разы вероятность возникновения опасных сердечно-сосудистых осложнений – инфарктов и инсультов, нередко приводящих к смертельному исходу.

Это принципиально важно с практической точки зрения. В настоящее время наличие высокой вероятности возникновения сердечно-сосудистых болезней и смерти от них пока что можно считать однозначно доказанным только для пациентов с тяжелой формой сонного апноэ, а эффективное лечение у них нарушений дыхания во время сна радикально эти риски уменьшает.

При легкой форме апноэ сна иногда достаточно сменить образ жизни и привыкнуть спать на боку

Таким образом, пациентов с легкой формой апноэ сна в большом числе случаев можно активно не лечить, а ограничиться наблюдением и рекомендациями по изменению образа жизни – снижение веса, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя перед сном, сон на боку, а не на спине. Если основной проблемой такого пациента является нарушающий покой окружающих громкий храп, то после консультации сомнолога ему может быть рекомендована увеличивающая просвет глотки хирургическая операция или использование изготавливаемого опытным стоматологом специального ротового вкладыша.

В случае обнаружения апноэ средней тяжести требуются более серьезные меры, но решение о начале лечения, его характере и объеме все же принимается индивидуально. Здесь все еще можно обсуждать хирургическую операцию или изготовление ротовой каппы, но уже правомочно рассматривать назначение СиПАП терапии. Тут следует искать баланс между мнением лечащего врача и желанием пациента.

СиПАП терапия – единственный на сегодняшний день эффективный способ лечения тяжелых форм обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна тяжелого течения не только значительно нарушает самочувствие больного человека, но и является потенциально угрожающим жизни состоянием. Так что тяжелый вариант сонного апноэ следует лечить в обязательном порядке. И единственным на сегодняшний день по-настоящему, а не в теории или рекламе, эффективным способом устранить апноэ и нормализовать сон в этом случае является дыхание с постоянным положительным давлением – СиПАП терапия.

Источник: https://somnolog-pulmonolog.ru/blog/diagnostika-i-lechenie/opredelenie-tyazhesti-soas/
Другие записи: