Категории

Единая медицинская карта

Программа «Городские технологии» о ЕМИАС на телеканале «Вести»

Минздрав утвердил форму электронной медицинской карты пациента

Минздрав утвердил структуру единой электронной медицинской карты, которая будет состоять из 15 разделов. Настроить информационные системы под единый формат, позволяющий использование единой медицинской карты, регионам необходимо до апреля следующего года.

В документе, направленном Минздравом в регионы, сформулированы обязательные требования к структуре электронной медицинской карты и электронной персональной медицинской записи. Электронная карта включает 15 разделов, каждый из которых состоит из множества подпунктов.

Обмен электронными медицинскими картами между медицинскими учреждениями регионов будет осуществляться через Федеральный центр обработки данных Минздрава России.

На основе данных карты будут предоставлены такие онлайн-сервисы, как Личный кабинет пациента, где будут храниться различные направления и сведения об оказанных услугах, справки, больничные листы, рецепты и т.д.

Разделы в структуре карты:
  • Владелец карты: содержит сведения о медицинской организации, которая ответственна за хранение и создание карты пациента.
  • Пациент: личные данные пациента — его Ф.И.О., пол, возраст, дата рождения, идентификационный номер его электронной медицинской карты, СНИЛС, номер полиса ОМС, информация о страховой компании и т. д. Также указывается наличие вредных и(или) опасных производственных факторов, профессия и уровень образования.
  • Представитель пациента: информация об официальных представителях пациента (родственники, опекуны, адвокаты, главный врач дома ребенка). Сведения необходимы для согласования решения о лечении — например, если ребенок находится без сознания или в состоянии наркотического и алкогольного опьянения.
  • Ведение Регистра: включение больного в тот или иной регистр. Указывается информация о том, имеет ли право пациент на обеспечение бесплатными и льготными лекарственными средствами за счет бюджета РФ.
  • Метрики пациента: рост, вес, пропорции тела, артериальное давление, пульс и т.д.
  • Карта пациента: группа крови, группа здоровья, отклонения здоровья и развития, наличие инвалидности, наличие вредных привычек, непереносимость препаратов, аллергический и семейный (с перечнем заболеваний) анамнезы, список перенесенных детских заболеваний, наличие прививок. Акушерский анамнез — исходы беременностей, гинекологические заболевания, перенесенные ЭКО.
  • Результаты исследований: информация о всех проведенных диагностических, лабораторных и ультразвуковых исследованиях. На карте сохраняется регистрационный номер лаборатории, ответственной за анализ, дата исследования и т.д.
  • Врачебные осмотры: результат каждого врачебного осмотра будет сохраняться на карте в виде внесенной электронной медицинской записи. В записи будет указываться Ф.И.О. врача, симптомы, диагноз, назначенные исследования, омментарии врача и т.д. Также в этом разделе существует подраздел «Наблюдение за новорожденным»
  • Состояние пациента: сведение о поступлении пациента в медучреждение, сведения о его состоянии во время поступления и при выписке. В разделе казывается время, когда была вызвана «скорая помощь», когда она прибыла к пациенту, время поступления в приемное отделение, в каком состоянии пациент был доставлен в отделение (например, в состоянии опьянения) и т.д.
  • Беременность и роды: раздел состоит из 41 подпункта с подробным описанием процедуры родов пациентки.
  • Заболевания и осложнения: Раздел содержит сведения о перенесенных пациентом заболеваниях. Накапливаемые сведения также необходимы для принятия решения о назначении льготы или присуждении инвалидности. Заполняется информация о том, рекомендовано ли пациенту ВМП и необходима ли медико-педагогическая коррекция.
  • Госпитализация и лечение: информация обо всех направлениях на лечение и госпитализации пациента. Указываются данные о назначенных препаратах в ходе лечения. Указания на ход проведения химиотерапии, лучевого лечения, гормоноимуннотерапии, противопаркинсонического лечения, тромболитической терапии, лечения эпизода острого коронарного синдрома, специального лечения и санаторно-курортного.
  • Вмешательства и процедуры: информация обо всех медицинских вмешательствах и проведенных процедурах. Также может служить основой для принятия решения о присвоении инвалидности и обеспечении льготными лекарствами.
  • Оказание СМП: информация о том, какая специализированная (высокотехнологичная) медицинская помощь была оказана пациенту. В том числе указывается, почему было отказано в проведении СМП.
  • Рецепты на лекарственные средства: Раздел позволяет контролировать пациенту и медработнику число выписанных рецептов, объем принятых доз и длительность лечения препаратом.
  • Временная нетрудоспособность: информация о всех выданных пациенту листах нетрудоспособности — реквизиты документа, причина выдачи, продолжительность действия листа, кем был выдан.

В случае редактирования информации в разделах электронной медицинской карты в ее архиве сохраняются все прошлые данные. «Таким образом, карта является долговременным накопителем информации о том, что произошло у пациента и что было сделано для него», — отмечают в Минздраве.

Источник: http://doctorpiter.ru

По теме:

Электронная медицинская карта: «за» и «против»

Минздрав объявил, что к концу года все пациенты смогут пользоваться так называемым личным кабинетом, а все врачи будут иметь доступ к электронной медицинской карте пациента, которая освободит их от лишней бумажной работы. Блогер Валькирия рассуждает, что хорошего и плохого может принести такое нововведение для всех участников процесса.

Лично я вижу в электронной меддокументации массу плюсов и минусов.

1. Быстрота введения информации.

В многом зависит от способностей врача бегло печатать. Нужно учитывать тот момент, что жалобы у людей могут быть разными. Я вот, например, постоянно встречаю такие, которые не поместятся ни в одном автоматическом опроснике, тем не менее приходится аккуратно заносить в историю болезни такие перлы, как «ползание под кожей земляного червяка», «наваливающиеся стены» и «как будто жаба душит, как перед покупкой чего-то ненужного». На сегодня большинство врачей при ведении меддокументации пользуются способом копипасты, т.е. берется некая «рыба», в которую в текстовом редакторе вставляются нужные фразы и слова. А вы как думали? Готовые клише, только нажми на кнопочку? Неееее, ручками-ручками. Кстати, о негативном опыте по поводу копипасты можно прочитать здесь. Конечно, переписывание от руки массы анализов и семьдесят пять раз переписать диагноз и лечение, как требуется от врачей экспертами СМО гораздо удобнее делать в электронном виде.

2. Возможность просмотреть информацию о пациенте, пока меддокументация (бумажный вариант) находится в цепких лапках эксперта СМО или недоступна по другой причине.

Иногда амбулаторные карты СМО не возвращает месяца по четыре. Это нервирует и пациента и врача, т.к. все, что имеется на руках у больного — это экземпляры выписок из стационара и данные обследования. И он не обязан отдавать их врачу. Он вообще может явиться в ЛПУ без этого, т.к. по закону нужен лишь полис и паспорт. Хорошо, если вы случайно вспомните, что у него аллергия на какое-то лекарство, страх белого халата или любовь к аггравации. А если нет? Снова и снова мы наступим на прежние грабли, и появится еще один, недовольный качеством медицинской помощи. А ведь он просто «забыл» поведать о чем-то таком малозначительном врачу! Или не смог, потому что доставлен без сознания. Посмотреть информацию о любом пациенте за все время — это плюс. Минус — к базам данных будут иметь доступ тысячи людей (программистов,сотрудников АСУ), не обремененных врачебными клятвами. У меня сейчас лечится несколько особых пациентов, чьи истории болезней лежат не в ординаторской в обычном доступе, чьи меддокументы хотели бы видеть вездесущие проныры-журналисты. Да и несколько моих весьма любопытных коллег хотели бы с ними поближе познакомиться. Единая база данных пациентов РФ? Не смешите меня! ВИП-пациентам это не грозит. Но вот как бы узнать, кто из нынешних, 18-20-летних будет ВИП? И чьи данные когда-нибудь исчезнут с серверов безвозвратно? И как узнать их анамнез, если доставят из ДТП? Много вопросов. Но что это я про ВИП завелась? ВИП — это не главное.

3. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования.

Предположим, я поставила (под вопросом) расстройство эмоционально-когнитивного спектра. Это «ушло» на сервер. В общую сеть. Или, наоборот, ошиблась с диагнозом. Просмотрела чего-то там. Или ложно-положительный результат получила и выложила всю подноготную о пациенте всем коллегам на обозрение, а потом все исправила. Или не исправила. Разве у вас не было пациентов, нехотя, под пытками, признававшихся в ЗППП? А теперь — попался, голубчик! Впрочем, не удивлюсь, если базы данных пациентов будут вскоре предлагаться в интернете также бойко, как базы данных ГИБДД (впрочем, тоже зашифрованные). Кто из коллег медленно и вдумчиво листает амбулаторную карту? Галопом по Европам. ЛУД проглядим наискосок — и все. Много ли там ошибок? В связи с массовыми приписками по ОМС и проверками СМО — масса. Будет ли их меньше? Однозначно — нет! Так что не стоит уповать на правильность диагноза предыдущего коллеги. Тем более, что он мог ее уже исправить в «своем» документе, не выкладывая свои ляпы в общее пользование. Грамотный программист — и в МО и прокуратуру уйдут «правильные» файлы. Редактирование бумажного документа возможно двумя способами: «дописать той же ручкой» и «выдрать нафик и переписать заново». Будет ли возможность в ЭМК сделать это? А если программисту прикажет главный врач? Руку своих врачей я узнаю из тысячи. Электронная подпись? Как обезопасить врача или, наоборот, привлечь к ответственности, в случае редактирования файлов? Внесение обиженным врачом недостоверных данных «для всех сочувствующих» — как расценивать будем? А если за деньги? Взяток-то еще никто не отменял, хе-хе…

4. Копирование информации для пациента.

Предполагается, что сначала — на флешке. Т.е. пациент уносит с собой файлы, предположим, защищенные от дозаписи, копирования и редактирования. Но которые можно открыть в Ворде. Чтобы на домашнем компьютере посмотреть. Или будем на бумаге отдавать? Как потом расценить утечку медицинской информации? Дал другу флешку «покатать»? Потерял? Иногда выписки из некоторых стационаров прячут очень далеко. Сколько можно сделать копий за один раз? А если корреспонденту для статьи? А если коллеге для диссертации? Сейчас коллега приходит в архив и роется там сколько душе угодно. Сможет ли она дома, по удаленному доступу, введя логин и пароль, просмотреть всю интересующую ее информацию? А ее муж, стоя у ней за спиной?

5. Отказ пациента от ведения ЭМК.

Не сталкивались? А я — да. И отказать больному в приеме-осмотре-лечении права у меня НЕТ. Вздыхая, беру бумагу и ручку. Потом, за счет своего времени, я все равно введу данные в компьютер. За счет личного времени. Без ведома пациента. Правомочно? Нет. Какой закон выполнять прежде — о правах пациента или о ведении ЭМК?

6. Возможность доступа.

Оговоримся сразу, что данные о психиатрическом или еще сами-знаете-каком диагнозе к врачу поликлиники и стационара не поступают. Сложная процедура запроса и все такое. Или пациент как на духу перечислит названия употребляемых им препаратов. Спасибо, если так. Коллеги «закрытой» сети варятся в собственном соку, я ломаю голову над необъяснимыми побочными эффектами почти безобидных, проверенных временем лекарств. Знакомо? Все останется по-прежнему. Вот увидите. Так что о возможности доступа «ко всем ранее проведенным исследованиям и результатам лечения» — миф.

7. Навыки работы врача с компьютером.

Конечно, огромный плюс, ели эти навыки будут развиваться. Но не надо забывать, что в некоторых ЛПУ процент работающих врачей-пенсионеров доходит до 90. Из них единицы умеют этим компьютером хоть как-то пользоваться, кроме лайков в «Одноклассниках». Уже сейчас раздаются ворчания «заставят — уйду на пенсию». А работать-то кто будет? Посадим рядом программиста, а где деньги ему на зарплату брать, при нынешних-то куцых тарифах? Кое-кто из «стариков» так и не научился работать даже с клише, где нужно только подчеркнуть некоторые слова… Зато умеет разговаривать с представителями своего поколения «о главном», ободрить, правильно расценить симптомы. Колоссальный опыт имеет, наконец. Не секрет, что больницы у нас выполняют социальную роль, а поликлиники — так даже и перевыполняют. Что старики приходят пожаловаться к врачу не только на «болячки», но и за долей внимания и участия. ЧСВ свое потешить, в том числе. Одним днем всеобщую компьютерную грамотность не внедрить. Много пожилых врачей, увидев компьютеры в ординаторских, ушли в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сейчас мы выживем их и оттуда. Печально.

8. Возможность доступа к «всемирной паутине» на рабочем месте.

Не секрет, что масса врачей замкадья сейчас читают эти слова на работе. И не по рабочему интернету, а через купленный вскладчину модем. Или принесенный из дома. А тут обещается постоянный доступ. Но на определенные сайты. Порно посмотреть не дадут. Но вот как мне узнать, какой сайт системный администратор сочтет возможным дать мне посмотреть, а какой — запретит? И куда я смогу случайно или специально «слить инфу» о пациенте? Ой, прошу прощения! Я снова о наболевшем… О врачебной тайне, да…. Она в законе есть. И ответственность за ее разглашение — есть. И опыт коллегиального обсуждения на врачебных сайтах пациентов — есть. Хороший опыт. На иноземных сайтах. И плохой опыт — в российских «закрытых сетях для врачей». И есть собственное мнение о том, какая доля информации о пациенте лично мною будет выложена в сеть. Я, кстати, образцом нравственности себя не считаю. Но к попыткам виртуальных пациентов обсудить свою болезнь на моей странице соцсети с открытым доступом отношусь крайне отрицательно. Но не все врачи настолько щепетильны…

9. Обязательность ознакомления со всеми документами о пациенте.

Как это будет контролироваться? А если мне лень/некогда? И вобще, как это проверить, действительно ли я внимательно ознакомилась со всей массой файлов, или пропустила мимо ушей глаз ? Разработчики утверждают, что врачи будут регулярно просматривать всю историю. За 12 минут приема? Это как себе можно представить? Думается, что большинство врачей даже не станет заводиться с этой бадягой и по-прежнему будет требовать с больного «бумажки». Время — деньги, это мы усвоили. Койко-день или пролеченный случай и посещение — наши божества. Чем больше, тем лучше! Скоро введут звание «почетный врач-стахановец», принимающий за день в поликлинике сотню пациентов или ведущий в стационаре 60 коек. Да еще и подрабатывать в частной фирме успевающий. И с так нужными сейчас минздраву среднеарифметическими показателями по зарплате. Долой лишнюю информацию! Лечим уже даже не больного, и не болезнь! Лечим «причину обращения» и код по МКБ. Строго в рамках стандарта. И уже сейчас раздаются вопли тех, кто отвечает за уходящие в СМО документы: «Вы что, предыдущие записи коллег не читали?» Нет, не читали. Некогда. Мы — стахановцы, работает на 2 ставки за шестерых. Нам ли чужие измышления читать? План — вот наш кумир… Извините, зарапортовалась….

10. И — главное. Или не очень. «Интернет висит».

Как часто мы стали слышать это в магазине, банке, присутственных местах…Понимающе улыбаемся и ждем. Или злимся и уходим. Во всяком случае стараемся вести себя прилично. Чего нельзя сказать о человеке, который обратился за медицинской помощью. Втолковать пожилому человеку, что у тебя временный простой из-за того, что «комп завис» нереально. А ведь уже сейчас это бич большинства тех, кто начал работу с ЭМК. И мы опять берем в руки ручку. И пока можем вклеить в бумажный вариант что-то написанное неразборчивыми нашими каракулями. Вспомним массу фотографий в сети с воплями пациентов о неработающих терминалах электронной записи. Два с половиной часа я оформляла билет на поезд. Сайт РЖД капризничал. Час я пыталась записать ребенка по интернету к врачу. Что-то там переключалось не туда, и информация стиралась. Будет ли у меня время сражаться с компьютером на работе? Сейчас выход есть: ручка, листок. Такие ли уж хорошие ПК были закуплены для ЛПУ по модернизации? Какие программы на них установлены? Сейчас, для открытия на моем рабочем компе текстового файла тратится до минуты рабочего времени! Сеть перегружена… простите, доктор… Так и вижу листок на поликлинике «Уважаемые пациенты! В связи с профилактическими работами на сервере, всем прийти на прием завтра»

Итак, я — за ЭМК. Готова ли врачебная братия к их введению повсеместно? Не болейте!

Источник: evrika.ru



Источник: http://neinvalid.ru/minzdrav-utverdil-formu-elektronnoj-medicinskoj-karty-pacienta/

Электронная медицинская карта (ЭМК): преимущества и недостатки

Содержание

Внедрение электронных медицинских карт (ЭМК)

В отечественной медицине продолжают внедрятся электронные технологии, в частности это автоматизированное рабочее место врача (арм поликлиника), а также электронные медицинские карты (ЭМК). Надо сказать, что этот процесс достаточно длителен по времени, так как встречает на своем пути многочисленные преграды, а именно:

  • необходимость затрат на покупку необходимого оборудования, разработку необходимого программного обеспечения,
  • обучение врачей работе с информационными технологиями. На деле это обучение происходит так: вот вам программа, обучайтесь ??
  • необходимость хранить медицинские документы длительное время.
  • защита документации от хакерских атак.

Впервые заговорили об электронных медицинских карточках еще в 2013 году. Планировалось, что к 2014 году 80% врачей передет на ведение электронной документации. А воз и ныне там.

Необходимость ведение ЭМК вызывает у врачей следующие вопросы:

  1. Имеет ли смысл ведение электронной документации при сохраненной бумажной документации?
  2. Стоит ли дублировать в ЭМК ее бумажную версию.
  3. Возможна ли распечатка сведений из ЭМК и вклеивание их в бумажный вариант карточек.

На сегодняшний день становится понятным, что ведение бумажной медицинской карточки с внедрением ЭМК никто не отменит. Не даром сейчас стал необходимым сбор многочисленных подписей с больного — на обработку персональных данных, на медицинское вмешательство и пр. Пример: Скачать документы для стоматологического приема. Таким образом, внедрение электронной документации ляжет дополнительным грузом на врача, итак погрязшего в учетно-отчетной документации.

Было бы большим облегчением, если бы основным было ведение ЭМК, а в бумажный вариант карты только распечатывались бы сведения, введенные в электронную карту. Шаблоны заболеваний, объективного статуса, диагнозов и лечения, т.е. своеобразные клише, упростили бы ведение электронной документации. Вы можете скачать клише стоматологических карточек.

При этом должно быть достаточное количество компьютеров.

Вы можете ознакомится с подробным исследованием сайта gosbook.ru на тему правомерности использования электронных медицинских карт, подводных камнях, которые таят в себе эти нововведения.

Программа для ведения электронной медицинской карты

На сегодняшний день ЭМК ведут в многофункциональной программе, предназначенной для сбора статистических данных — «Автоматизированное место врача», ее еще называют «АРМ поликлиника«. Вы можете ознакомиться с ее работой по ссылке. В АРМ поликлинике регистрируются посещения пациентов, выбиваются талоны, фиксируются диагнозы в зашифрованном виде, заполняются оказанные врачом услуги. В программе «АРМ поликлиника» хранятся персональные данные пациентов. Здесь же возможно ведение электронной медицинской карты.

Как вести электронную медицинскую карту

На примере программы Автоматизированное рабочее место врача, я покажу вам, как заполнять электронную медицинскую карту, как создавать шаблоны и пользоваться ими, как распечатывать документацию.

В разделе «Прием пациентов» кликаем по любым ФИО больного и откроется следующее окно:

Это окно схематически можно разделить на 3 раздела — верхний, где вводятся жалобы, анамнез, данные объективного статуса, а также автоматически выводятся программой выполненные методики. Напротив этого раздела имеется кнопка «Шаблоны». Нажав на нее, вы можете формировать шаблоны жалоб, анамнеза, объективного статуса, а также использовать их.

Средний раздел — установленных диагнозов. Диагнозы выводятся автоматически программой после введения их кодом МКБ-10. Однако вы можете дополнить их, уточнить сторону поражения, номер зуба в соответствии с двуцифровой классификацией (см. статью зубная формула). Напротив среднего раздела также имеется кнопка «Шаблоны» для использования шаблонов диагнозов.

Нижний раздел — для назначений, лечения и рекомендаций. Вы можете заполнять его вручную, для чего вам нужно вначале нажать на значок «+» или использовать соответствующие шаблоны (напротив окна лечения).

Как настроить шаблоны ЭМК

Покажу, как можно настроить шаблоны электронной медицинской карты на примере шаблонов лечения стоматологических заболеваний.

  1. Предварительно вы можете создать шаблоны лечения в блокноте и сохранить в формате *txt. Этот шаг упростит вам процесс установки шаблонов на несколько разных компьютеров. Если у вас рабочий компьютер один или если вас не смущает однообразная работа, то этот шаг вы можете упустить.
    Ниже вам будут предложены варианты шаблонов для стоматологических заболеваний. Если вы работаете в другой отрасли медицины, то вы можете ознакомится с ними, чтобы иметь представление, как создавать шаблоны.
  2. Нажмите на кнопку «Шаблоны» в нижнем разделе окна, предназначенного для заполнения электронной медицинской карты программы «АРМ поликлиника».
  3. Добавляем новый шаблон. Вначале раскройте меню, нажав на сдвоенную стрелку в верхнем правом углу окна, затем нажмите на кнопку «Добавить новый»
  4. Заполняем название шаблона (назовите его для вашего удобства, будет доступно только вам) и ниже напишите текст шаблона.

    Если вы создавали файл txt с текстом шаблона, то вы можете загрузить его в программу. Для этого воспользуйтесь кнопкой «Из файла» и выберите шаблон из папки вашего компьютера. Сохраните изменения (кнопка «Сохранить»).
  5. Как пользоваться созданными шаблонами. В окне «Шаблоны рекомендаций» после того, как вы создали свои шаблоны, вы видите перечень клише. Нажмите на любой, так чтобы стрелка выделилась красным цветом. В нижнем поле вы увидите текст шаблона. Нажмите на кнопку «Вставить все», и текст вашего шаблона встроется в нужное поле ЭМК. Вам останется лишь внести необходимые поправки.
  6. Печать заполненного случая заболевания для бумажной карты. В нижней части того же окна вы увидите кнопку «Печать». нажмите на нее, далее на «Заключение»

Примеры шаблонов лечения и объективного статуса стоматологических больных на терапевтическом приеме

Ознакомится и скачать шаблоны вы можете здесь >>> Это примерные шаблоны в кратком виде, вы можете их отредактировать и дополнить. Скачивайте файлы сейчас. В дальнейшем, возможно, я закрою к ним доступ.

 

Источник: http://zuboff.net/jelektronnnu-medicinskshu-karty/

Электронная медицинская карта

1 Единая медицинская карта. Хранение медицинских карт. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации» Преподаватель Г.В. Лашина УФА


2 План лекции Нормативная база Учетная форма N 025/у Порядок заполнения учетной формы N 025/у Хранение учетной формы N 025/у Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


3 Нормативный документ Приказ МЗ РФ от 834 н от г. Вступил в силу с 9 марта 2015 года утверждены унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и порядки по их заполнению Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


4 Приказ МЗ РФ от 834 н от г Форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 1 приложению N 1 Порядок заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 2 приложению N 2 Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


5 Учетная форма N 025/у На всех новых пациентов, которые обратились медицинскую организацию после 9 марта 2015 года должна быть введена новая унифицированная форма Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


6 Учетная форма N 025/у является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


7 Медицинская карта заполняется На каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


8 Учетная форма N 025/у Карты не ведутся на пациентов(ок): обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


9 Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________ Код организации по ОКПО ___________ ____________________________________ Медицинская документация Учетная форма N 025/у Адрес ______________________________ Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834 н МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____ 1. Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____ 2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 3. Пол: муж. - 1, жен Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___ 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район _____________ город ________________ населенный пункт _______________ улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________ 6. Местность: городская - 1, сельская Полис ОМС: серия __________ N ______________ 8. СНИЛС __________________ 9. Наименование страховой медицинской организации _________________________ 10. Код категории льготы ____ 11. Документ ________: серия ____ N _________ 12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение: Дата начала диспансерного наблюдения Дата прекращения диспансерного наблюдения Диагноз Код по МКБ-10Врач Порядок заполнения Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


10 Учетная форма N 025/у Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты) Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


11 Учетная форма N 025/у Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


12 Заполнение формы N 025/у В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.пункте 1 Пункты Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). Пункты Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____ 2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 3. Пол: муж. - 1, жен Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___ 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________ район _____________ город ________________ населенный пункт _______________ улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________ 6. Местность: городская - 1, сельская - 2. Примечание: Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


13 Заполнение формы N 025/у Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются: документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; разрешение на временное проживание; вид на жительство; иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


14 Заполнение формы N 025/у пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования пункт 7 пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пункт 8 пункт 9 - название страховой медицинской организации пункт 9 7. Полис ОМС: серия __________ N ______________ 8. СНИЛС __________________ Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


15 В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг пункте 10 "1" - инвалиды войны; "2" - участники Великой Отечественной войны; "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах пункта 1 статьи 3 Федерального закона от N 5-ФЗ «О ветеранах» "4" …. "8" - инвалиды; "9" - дети-инвалиды. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).пункте Код категории льготы ____ 11. Документ ________: серия ____ N _________ Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


16 В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра ( МКБ-10).пункте Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение: !!! В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологический не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12. пункте 12 Дата начала диспансерного наблюдения Дата прекращения диспансерного наблюдения Диагноз Код по МКБ-10Врач Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


17 стр. 2 ф. N 025/у 13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________ 17. Место работы, должность _______________________________________________ 18. Изменение места работы ________________________________________________ 19. Изменение места регистрации ___________________________________________ 20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов: Дата (число, месяц, год) Заключительные (уточненные) диагнозы Установленные впервые или повторно (+/-) Врач 21. Группа крови ____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции ________ Порядок заполнения Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


18 В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".пункте 13 Пункт 14Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки): в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее"; в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное". 13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее- 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»


19 Пункт 15Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников: В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу или приравненную к ней службу; В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства. 15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие -6. Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Башкортостан «Центр повышения квалификации»

Источник: http://www.myshared.ru/slide/1355610/
Смотрите также