Категории

Профилактика осложнений сахарного диабета дипломная работа

О самом главном: Сахарный диабет - правда и мифы, профилактика, причины заболевания

Организация сестринского процесса в профилактике сахарного диабета по Воронежской области

Основы возникновения, этиология, патогенез и клиническое течение сахарного диабета. Сестринский процесс в организации питания пациентов и профилактике осложнений при заболевании. Правила введения инсулина. Формирование здорового образа жизни у пациентов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

БОУ СПО ВО «Бутурлиновский медицинский техникум»

Выпускная дипломная работа

Специальность 060501 «Сестринское дело» ЦМК клинических дисциплин

Организация сестринского процесса в профилактике сахарного диабета по Воронежской области

Сорока Анастасии Игоревны

Научный руководитель - Мартынова Алла Юрьевна

г. Бутурлиновка. 2014

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1.Теоретические основы возникновения заболевания сахарный диабет

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Клиническое течение заболевания сахарный диабет

Глава 2. Профилактическая деятельность медсестры у пациентов с сахарным диабетом

2.1Сестринский процесс при сахарном диабете

2.2 Сестринский процесс в организации питания пациентов с сахарным диабетом

2.3 Организация сестринского процесса по профилактике осложнений сахарного диабета

2.4 Сестринский процесс по правилам введения инсулина

2.5 Организация профилактической деятельности медсестры в школе здоровья

Глава3.Проведение исследовательской работы по этиологии, осложнений и профилактики сахарного диабета

3.1 Методы исследования

3.2 Исследовать этиологию развития сахарного диабета

3.3 Исследование по развитию осложнений заболевания сахарного диабета

3.4 Исследовать формирование здорового образа жизни в профилактике сахарного диабета

Глава 4.Результаты исследования и их обсуждения

4.1 Результаты анкетирования

Глава 5. Выводы по проведённому исследованию

5.1 Постановка выводов

Глава 6. Рекомендации

6.1 Разработка рекомендаций

Список литературы

Приложение

Список сокращений

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ИЗСД - т инсулинозависимый сахарный диабет

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

СД - сахарный диабет

СТГ - соматотропный гормон

HbAlc - гликозилированный гемоглобин

Введение

Сахарный диабет является важнейшей медицинской и социальной проблемой человечества в связи с высокой распространенностью, хроническим и пока неизлечимым течением болезни, возможным развитием опасных осложнений. Всемирная организация здравоохранения ставит сахарный диабет по своей значимости в один ряд с сердечно - сосудистыми и онкологическими заболеваниями [1]

Про сахарный диабет написано много, мнения различных авторов расходятся, и называть некоторые даты точно довольно-таки сложно. Первые сведения о заболевании появились в III веке до нашей эры. С ним, по-видимому, были знакомы врачи Древнего Египта, и, безусловно, медики Греции. Рима, средневековой Европы и восточных стран. Люди могли определить симптомы диабета, но причины болезни были неизвестны, они пытались найти какое-либо лечение диабета, но результаты были безуспешны и те, у кого обнаруживался сахарный диабет, были обречены на гибель

На пороге XXI века исследования в области молекулярной биологии и иммунологии открыли новые перспективы в познании природы сахарного диабета, генетические возможности предсказания развития этой болезни у конкретного человека. В настоящее время разработаны принципы и эффективные методы терапии сахарного диабета, позволяющие больному при его правильном отношении к лечению полноценно работать в большинстве профессий, создавать семью, путешествовать, в общем - иметь достаточно высокое качество жизни, т. е. физическое, психическое и социальное благополучие.

Вопреки широко распространенным взглядам, факторы питания сами по себе не относятся к причинам возникновения сахарного диабета. Однако питание является краеугольным камнем при любых методах лечения этого заболевания. Трудно найти другое состояние, при котором был бы так важен пожизненный самоконтроль больного за своим питанием, знания взаимосвязи питания с терапией сахарного диабета инсулином или другими лекарственными препаратами. Поэтому больной диабетом и даже его ближайшие родственники должны изучить основы питания здорового и больного человека и, можно сказать, выделяться среди неспециалистов в области медицины своими знаниями диетотерапии, то есть лечения с помощью целенаправленной диеты. Следует особо выделить роль питания в предупреждении прогрессирования сахарного диабета, развития острых и хронических осложнений. За последние годы некоторые традиционные подходы к диетотерапии сахарного диабета претерпели научно обоснованные изменения. Одновременно появились и рекомендации, которые не соответствуют принципам доказательной медицины, например, по применению ряда биологически активных добавок. пище [1]

Сахарный диабет занимает третье место в мире после сердечно - сосудистых и онкологических заболеваний. По различным источникам, в мире насчитывается от 120 до 180 млн. больных диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты.

По сегодняшним прогнозам каждые 15 лет ожидается двукратное увеличение числа больных.

По странам (в процентном отношении к населению) статистика выглядит приблизительно так: Россия 3-4%, США 4-5%, страны Западной Европы 4-5%, страны Латинской Америки 14-15%

Десятки миллионов людей страдают не выявленными формами заболеваний, или же у них возможна предрасположенность к болезни, т. к. имеются родственники, страдающие сахарным диабетом [2]

Цель моей дипломной работы: Профилактическая деятельность медсестры в организации сестринского процесса пациентов, страдающих сахарным диабетом .

Задачи исследования:

1.Провести исследование основных этиологических факторов развития сахарного диабета.

2. Проведение исследовательской работы в развитие осложнений у пациентов с сахарным диабетом.

3.Сестринская деятельность в формирование здорового образа жизни у пациентов с сахарным диабетом.

ГЛАВА 1. Теоретические основы возникновения заболевания сахарный диабет

1.1Этиология и патогенез

Сахарный диабет - группа эндокринных заболеваний, которые развиваются в результате недостатка гормона инсулина или нарушения его взаимодействия с клетками организма, что губительно для человека.[2]

Этиология

Сахарный диабет чаще всего возникает вследствие относительной инсулиновой недостаточности, реже - абсолютной.

Главной причиной развития инсулинозависимого сахарного диабета является органическое или функциональное поражение клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к недостаточности синтеза инсулина. Эта недостаточность может возникнуть после резекции поджелудочной железы, что, при склерозе сосудов и вирусном поражении поджелудочной железы, панкреатите, после психических травм, при употреблении продуктов, содержащих токсические вещества, непосредственно поражающие клетки и пр. Диабет II типа - инсулиннезависимый - может быть вызван изменением функции (гиперфункцией) других эндокринных желез, вырабатывающих гормоны, обладающие контринсулярным свойством. К этой группе относятся гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, гипофизарные гормоны (соматотропный, кортикотропный), глюкагон. Диабет этого типа может развиться при болезнях печени, когда начинает вырабатываться в избытке инсулина за - ингибитор (разрушитель) инсулина. Важнейшими причинами развития инсулиннезависимого сахарного диабета являются ожирение и сопутствующие ему метаболические нарушения. У лиц с ожирением сахарный диабет развивается в 7-10 раз чаще, чем у людей с нормальной массой тела.[3]

Патогенез

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена:

1. Недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы

2. Нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов. Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10%, а диабет второго типа - 80%.-й тип диабета.

Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа, а 2-й тип диабета

для диабета 2-го типа.

Главным фактором является наследственность, которая проявляется более отчетливо при диабете II типа (возможно семейные формы диабета). Способствуют развитию диабета:

• переедание

• злоупотребление сладостями

• избыточное употребление спиртных напитков

При сахарном диабете причины и предрасполагающие факторы настолько тесно переплетены, что порой их трудно разграничить[4]

Классификация

В основном различают две формы сахарного диабета:

Инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) развивается в основном у детей, подростков, лиц до 30 лет - как правило, внезапно и ярко, чаще всего в осеннее - зимний период времени в результате неспособности или резко сниженной выработки инсулина поджелудочной железой, гибели большего количества клеток в островках Лангерганса. Это абсолютная инсулиновая недостаточность - и жизнь больного полностью зависит от вводимого инсулина. Попытка обойтись без инсулина либо снижение назначенной врачом его доза, может привести к почти непоправимым нарушениям здоровья, вплоть до развития кетоацидоза, кетоацидотической комы и угрожать жизни больного.

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) развивается чаще всего у лиц зрелого возраста, нередко с излишней массой тела, протекает более благополучно. Часто определяется как случайная находка.

Люди, страдающие этим типом диабета часто в инсулине не нуждаются. Их поджелудочная железа способна вырабатывать инсулин в нормальном количестве, нарушены не выработка инсулина, а его качество, режим выброса из поджелудочной железы, восприимчивость тканей к нему. Это относительная инсулиновая недостаточность. Для поддержания нормального углеводного обмена требуется диетотерапия, дозированные физические нагрузки, режим питания, таблетированные сахароснижающие препараты[5]

1.2 Клиническое течение заболевания сахарный диабет

В настоящее время известно два типа сахарного диабета:

Сахарный диабет первого типа -- инсулинозависимый. Этой формой диабета в основном страдают молодые люди в возрасте до 30 лет. Второй тип диабета -- инсулиннезависимый, диабет пожилых людей. У таких больных инсулин вырабатывается, и, соблюдая диету, ведя активный образ жизни, эти люди могут добиться того, что довольно продолжительное время уровень сахара будет соответствовать норме, а осложнений благополучно удастся избежать.

У больных сахарным диабетом первого типа наблюдается повышение сахара (глюкозы) в крови -- гипергликемия, появляется глюкоза в моче (глюкозурия). Основными симптомами заболевания являются также выделение большого количества мочи (полиурия), жажда (полидипсия), повышение аппетита (полифагия), но вместе с тем больные жалуются на похудание и слабость. Одной из причин похудения является нарушение белкового обмена. На ранних стадиях сахарного диабета у больных появляются экзема, фурункулы, развиваются пародонтоз, грибковые заболевания.[6]

Сахарный диабет второго типа намного чаще встречается у пожилых людей. При этом типе диабета поджелудочная железа вырабатывает мало инсулина. К тому же восприимчивость клеток к инсулину снижена. У больных сахарным диабетом второго типа наблюдаются гипергликемия, ожирение, гипертония (повышение артериального давления). У таких пациентов развиваются сердечно - сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда), диабетическая ретинопатия (снижение зрения), нейропатия (снижение чувствительности, сухость и шелушение кожных покровов, боли и судороги в конечностях), нефропатия (выделение с мочой белка, нарушение функций почек).

Симптоматический сахарный диабет прогрессирует в случае удаления поджелудочной железы или при ее поражении вследствие иных заболеваний: панкреатит, рак, гемохроматоз. Признаки идентичны диабету I типа (не производится инсулин). Может к тому же прогрессировать при болезнях надпочечников и гипофиза, когда в кровь выбрасывается большое количество гормонов, противодействующих инсулину. В таком случае он протекает как диабет II типа. Такой же диабет может развиться у лиц, длительное время принимающих глюкокортикоиды (преднизолон). Чтобы этого не случилось, такие больные должны соблюдать ту же диету с ограничением углеводов, что и диабетики.[7]

Скрытый сахарный диабет - так именуется состояние, при котором сахар крови до еды и после еды нормальный, а патологические цифры получают только при нагрузке глюкозой -- так называемая сахарная кривая. Если такой диабет не лечить, он может развиться явный. (Примерно 3% больных в год.). Лечится такой диабет диетой с ограничением углеводов и, если есть ожирение, нормализацией массы тела.

ГЛАВА 2.Профилактическая деятельность медсестры у пациентов с сахарным диабетом

2.1Сестринский процесс при сахарном диабете

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

Осуществляя сестринский процесс у пациентов с сахарным диабетом, медицинская сестра совместно с пациентом составляет план сестринских вмешательств, для этого ей необходимо помнить следующее:

. При первичной оценке (обследовании пациента) необходимо:

Получить информацию о здоровье и определить конкретные потребности пациента в сестринском уходе, а также возможности оказания самопомощи.[8]

Источником информации является:

• беседа с пациентом и его родственниками;

• история

Далее необходимо расспросить пациента и его родственников о факторах риска:

• Злоупотребление алкоголем

• Курение

• Неадекватное питание

• Нервно-эмоциональное напряжение

Продолжая беседу с пациентом, следует спросить о начале заболевания, его причинах, проводившихся методах обследования:

• Исследования крови, мочи.

• Переходя к объективному обследованию пациентов с сахарным диабетом необходимо обратить внимание на цвет и сухость кожных покровов

• Похудание или избыточный вес.

В питании необходимо выяснить, какой у пациента аппетит, может ли он есть самостоятельно или нет; требуется специалист-диетолог по поводу диетического питания также выяснить, употребляет ли алкоголь и в каком количестве

• . В физиологических отправлениях (регулярность стула)

• . Во сне и отдыхе (зависимость засыпания от снотворного)

• . В труде и отдыхе

Все результаты первичной сестринской оценки записываются медицинской сестрой в «Лист сестринской оценки»

.Следующим этапом в деятельности медицинской сестры является обобщение и анализ полученной информации, на основании которой она делает выводы. Последнее становится проблемами пациента и предметом сестринского ухода.

Таким образом, проблемы пациента возникают тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей.

Осуществляя сестринский процесс, медсестра выявляет приоритетные проблемы пациента:

• Боли в нижних конечностях

• Снижение трудоспособности

• Сухость кожи

• Жажда [9]

2.2Сестринский процесс в организации питания пациентов с сахарным диабетом

Сахарный диабет является заболеванием, при котором питание имеет огромное значение. При легкой форме диабета с помощью одной лишь коррекции питания можно нормализовать состояние пациента. При диабете средней степени тяжести и при тяжелой форме без регулярного диетического питания лечение невозможно.

Для больных с сахарным диабетом питание подчиняется следующим законам:

- Прием пищи должен быть регулярным, не менее 5 раз в день, в одно и то же время. Если больной принимает препараты инсулина, то прием пищи должен быть за час или за 30 минут до введения препарата.

- Рацион питания сбалансирован по содержанию углеводов, белков, жиров, витаминов и калорийности продуктов.

- Все углеводсодержащие продукты пересчитываются на хлебные единицы для точного контроля углеводов, употребляемых с едой.

Что такое хлебная единица?

1 хлебная единица (ХЕ) - это 25 г ржаного хлеба, в котором содержится 12 г углеводов. Визуально - это кусочек хлеба толщиной 1 см, отрезанный поперек от стандартного кирпичика и разрезанный пополам. Все углеводсодержащие продукты собраны в специальную таблицу, в которой указано, сколько граммов данного продукта приходится на 1 ХЕ. [10]

Цель диеты при сахарном диабете

Рацион больного составляется таким образом, чтобы поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови на протяжении суток, а также, чтобы восстановить правильный обмен веществ в организме и избавить пациента от избыточной массы тела. Поэтому больному сахарным диабетом ограничивают потребление углеводов, и прежде всего легко усваиваемых в меню включают продукты, богатые витаминами и клетчаткой.

Общепринятые требования к составу и режиму питания при диабете

* При сахарном диабете 1-го типа назначается низкокалорийная диета (25-30 ккал на 1 кг массы тела).

* При сахарном диабете 2-го типа назначается субкалорийная диета (20-25 ккал на 1 кг массы тела).

* Диета при сахарном диабете подразумевает многократный прием пищи в течение суток.

* При диете исключаются из пищи легкоусвояемые углеводы.

* Диета при диабете обоих типов обязательно предусматривает присутствие достаточного количества клетчатки (целлюлозы).

* Ограничение употребления соли.

* При диабете употребление жиров растительного происхождения должно составлять не менее 4050 % от общего количества жиров в сутки.

* Обеспечение организма питательными веществами, витаминами и микроэлементами, необходимыми для его жизнедеятельности.

* Сокращение приема алкоголя (менее 30 г в день) либо полный отказ от него.

* Полный отказ от курения.

Исключаемые продукты и блюда:

* изделия из сдобного теста

* крепкие и жирные бульоны

* жирные сорта мяса, рыбы, птицы, колбаса, мясные деликатесы, соленая рыба;

* соленые жирные сыры, сливки, сладкие творожные сырки

* рис, манная крупа, макаронные изделия

* картофель, сладкий картофель

* соленые и маринованные овощи

* сахар, варенье, конфеты, сладкие соки, лимонады на сахаре

* мясные и кулинарные жир

* сладкие сорта ягод и фруктов

* мороженое

Рекомендуемые продукты и блюда:

* ржаной, пшеничный, белково -отрубной хлеб, не сдобные мучные изделия;

* любые овощные супы (без картофеля), нежирные мясные и рыбные бульоны;

* нежирные сорта мяса, птицы и рыбы;

* нежирные молоко, кисломолочные продукты: нежирный творог, неострые сыры;

* крупы: гречневая, ячневая, пшенная, овсяная, перловая;

* все несладкие овощи, фрукты, ягоды (свежие или после термообработки).

При диабете необходима клетчатка

* При диабете нарушен углеводный обмен, поэтому жизненно необходимо употребление в пищу клетчатки: она улучшает утилизацию углеводов, уменьшает абсорбцию глюкозы в кишечнике, понижает уровень сахара в крови и в моче, способствует очищению организма от шлаков и токсинов и связывает воду.

* Клетчатка показана диабетикам, имеющим избыточную массу тела. Попадая в желудочно-кишечный тракт, волокна клетчатки «разбухают» и дают чувство быстрого насыщения. Между тем калорийность продуктов, содержащих клетчатку, обычно ниже, чем у тех, которые ее не содержат.

* Наиболее распространенный вид пищевой клетчатки - растительная целлюлоза.

* Овощи, содержащие минимум углеводов и максимум клетчатки, должны составлять основу суточного рациона больного диабетом. Но следует воздерживаться от картофеля, в крайнем случае перед тепловой обработкой его нужно вымачивать. Свеклу, морковь и зеленый горошек можно употреблять не чаще одного раза в сутки, поскольку в этих овощах содержится довольно много легкоусвояемых углеводов.

Кабачки, баклажаны, капуста, патиссоны, огурцы, помидоры, брюква, редька, сладкий перец, тыква, щавель, все виды салатов как раз и являются основой правильного питания больного диабетом.

* Хлеб и хлебобулочные изделия следует выбирать отрубные, именно они содержат максимум клетчатки, в самодельную выпечку также добавлять отруби. Крупы тоже следует выбирать богатые клетчаткой; гречневая, овсяная, перловая, кукурузная крупы содержат большое количество целлюлозы, поэтому каши их них приветствуются в рационе диабетика [11]

* Для питания диабетика хороши фрукты и ягоды несладких сортов.

К ним относятся несладкие яблоки, вишня, смородина, слива, клубника, земляника, крыжовник, апельсины, жимолость, облепиха, клюква, черника, брусника и другие. А вот к винограду, бананам, хурме, инжиру стоит относиться с осторожностью.

Вещества, которые обязательно должны присутствовать в рационе больного диабетом .

Углеводы

Основная энергетическая единица в организме - углеводы. Именно за их счет происходит основное пополнение энергетического баланса.

Продукты, содержащие углеводы, подразделяются на следующие группы:

* хлебобулочные изделия;

* мучные и крупяные продукты;

* фрукты и ягоды, овощи;

* жидкие молочные продукты.

Именно эти продукты должны составлять 50-60 % физиологической диеты.

Для показателя величины и скорости, с которой те или иные продукты вызывают повышение уровня сахара в крови, используют понятие гликемический индекс. В Приложении 4 «Особенности рациона диабетика» вы найдете таблицу, в которой отражена скорость гликемического ответа различных продуктов питания по сравнению с чистой глюкозой (ее индекс равен 100). В рационе больного диабетом должны преобладать «медленные» углеводы, поскольку на фоне их потребления уровень сахара в крови поднимается постепенно.[12]

Белки

Белки должны составлять 15-20 % суточного рациона больного диабетом. Белки участвуют в обмене веществ и различных энергетических преобразованиях, связанных с биологическими процессами. Биологически полноценные белки содержатся в животной пище и лишь в некоторых растениях (особенно в бобовых культурах). За единицу белковой ценности пищи принимают белок молока, белковый индекс которого равен 100 .

Потребность в белке, как здорового человека, так и больного сахарным диабетом составляет 1-1,5 г на 1 кг массы тела.

Расчет энергетической ценности белка, покрывающей суточные потребности человека, производится следующим образом: физиологическая диета предполагает, что в суточном рационе больного сахарным диабетом содержится 16 % белка. При сгорании 1 г белка в организме выделяется 4 ккал. Далее 16 % от суточной калорийности рациона больного (такая калорийность индивидуальна) делим на 4 и получим то количество граммов белка, которое необходимо.

Избыток белка, так же как и недостаток, сказывается на организме не лучшим образом: в таком случае страдают печень и почки.

Жиры

Несмотря на ограничения по жирам (запрет на потребление жирных сортов мяса и рыбы, жареной пищи, молочных продуктов с повышенным содержанием жира), в меню больного диабетом жиры должны присутствовать, но не в чистом виде. При составлении рациона необходимо учитывать, что жиры содержатся не только в масле и сале, большое количество жиров содержится также в мясе, рыбе, яйцах, орехах, маслинах и др.[12]

Жиры - один из источников энергии. Общая потребность в жирах у взрослого человека - 1 г на 1 г белка, то есть 80-85 г ежедневно. В пожилом возрасте норма снижается до 0,75-0,8 г на 1 г белка.

Расчет суточной потребности в жирах происходит по следующей схеме: исходя из требований физиологической диеты, на долю жиров приходится 24 % от требуемого общего количества энергии в сутки. Если вам требуется, скажем, 2200 ккал в день, то 24 % жиров будет составлять 528 ккал. Поскольку при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал энергии, значит, при рассматриваемых условиях в день вам потребуется 528: 9 = 58 г. Таким образом, суточная норма жиров в рассматриваемом примере - 58 г.

Правильный баланс углеводов - основа диеты при диабете

Диета для диабетиков подразумевает правильное соотношение белков, жиров и углеводов в суточном рационе, а именно:

* углеводы и ненасыщенные жиры - от 80 до 85 % рациона;

* белки - от 15 до 20 % рациона.

При диабете 1-го типа очень важно соблюдать баланс белков, жиров и углеводов в дневном рационе. При диабете 2-го типа следует уменьшить потребление жиров и увеличить потребление продуктов, богатых клетчаткой. Ключевое значение такой подход имеет для больных диабетом 2-го типа, страдающих избыточным весом.

Общее правило: чем больше доза вводимого инсулина, тем медленнее он всасывается. В среднем на одну хлебную единицу требуется 2 ЕД инсулина короткого действия при массе человека 70 кг. Начальная доза, по которой проверяется реакция больного на инсулин, составляет от 0,3 до 0,5 ЕД на 1 кг веса взрослого больного. Если при этом достигается хорошая компенсация диабета, то на первое время останавливаются на этой дозе.

Обычно при полном отсутствии секреции инсулина поджелудочной железой назначается доза инъекции, которая составляет от 0,5 до 0,6 ЕД на 1 кг веса взрослого больного. При хорошей компенсации диабета такая доза используется больными в течение десяти и более лет. При инсулинорезистентности может назначаться доза от 1,0 до 1,5 ЕД. Обычно к инсулинорезистентности относят все случаи, когда для углеводного обмена требуется введение более 60 ЕД инсулина в сутки.

В учете практически не нуждаются: капуста всех видов, морковь, свекла, редис, редька, репа, помидоры, огурцы, кабачки, баклажаны, зеленый и репчатый лук, салат, ревень, петрушка, укроп, грибы, соя, растительные жиры, орехи и семечки весом менее 50 г (чистых ядрышек, без скорлупах). Эти продукты не оказывают существенного влияния на уровень сахара в крови.[12]

2.3 Организация сестринского процесса по профилактике осложнений сахарногодиабета

Чтобы уменьшить риск развития осложнений, связанных с диабетом 1 типа, необходимо жестко контролировать уровень глюкозы в крови и регулярно посещать врача для осмотра.

Однако люди диабетом 1 типа сталкиваются с повышенным риском развития других проблем со здоровьем. Тем не менее, многие эти проблемы можно предотвратить или успешно вылечить в случае их выявления на ранней стадии.

Агрессивное лечение сахарного диабета необходимо начать как можно раньше, сразу после установления диагноза, и это значительно уменьшает риск осложнений и продлевает здоровье.

Пациенты на интенсивном лечении достигают уровня глюкозы, приближенного к нормальному, если делают три инъекции инсулина в день, а также проводят частый самоконтроль уровня глюкозы в крови. Интенсивное лечение направлено на поддержание гликозированного гемоглобина A1c (HbA1c), который отражает средний уровень глюкозы в крови за два-три месяца, как можно ближе к норме.[13]

С какими осложнениями могут столкнуться люди с диабетом 1 типа?

1.Сердечно - сосудистые и цереброваскулярные расстройства

Известно, что две трети людей с сахарным диабетом умирают именно от ишемической болезни сердца или другого заболевания кровеносных сосудов. У них примерно в пять раз выше вероятность инсульта.

Пациенты с диабетом должны уделять особое внимание профилактике сердечно -сосудистых и цереброваскулярных осложнений. К ней относятся: отказ от курения, поддержания нормального артериального давления и уровня холестерина в крови, диета с низким содержанием жиров, регулярные физические упражнения.

2. Глазные болезни

Люди с диабетом имеют высокий риск развития проблемы со зрением. Наиболее распространенным осложнением является диабетическая ретинопатия, которая вызвана поражением кровеносных сосудов, питающих нервы в сетчатке. Ретинопатия -- основная причина слепоты при диабете. Ее лечат при помощь лазерной хирургии, но успешно только на ранней стадии. Все пациенты с сахарным диабетом 1 типа должны проходит ежегодный осмотр у офтальмолога.

Люди с диабетом имеют повышенный риск развития катаракты (помутнение хрусталика глаза) и глаукомы (увеличение давления внутриглазной жидкости, которая повреждает зрительный нерв). Ежегодная проверка зрения выявляет указанные болезни. Катаракту исправляют хирургическим путем, а глаукому лечат специальными препаратами.

3. Нервная система

Повреждение нервов называется невропатией. Оно поражает около 65% людей с диабетом. Диабетическая невропатия может вызвать целый ряд симптомов. Например, покалывание в руках и ногах, потерю болевой чувствительности в конечностях. Невропатия может также повлиять на мочевой пузырь, кишечник, желудок и кожу, а также стать причиной сексуальной дисфункции у мужчин. Наиболее распространенной является периферическая нейропатия, которая влияет на руки и ноги.

Лучший способ профилактики диабетической нейропатии -- строгий контроль глюкозы в крови. Таким образом, риск нейропатии снижается на 69%.

4. Болезни почек

Поражение почек называется нефропатией. На фоне сахарного диабета оно может привести к терминальной стадии почечной недостаточности. Ранним признаком повреждения почек является обнаружение белка в моче. Ежегодно пациенты с диабетом 1 типа сдают анализ мочи на протеинурию.

Хотя наследственность играет роль в развитии заболевания почек при сахарном диабете, к другим факторам относится: контроль артериального давления, снижению потребления белка, контроль уровня глюкозы в крови.

5. Инфекции

Люди с диабетом имеют высокий риск развития многих видов инфекций. Этот риск напрямую связан с повышением уровня глюкозы, которая обеспечивают идеальную среду для многих болезнетворных организмов, а также препятствует нормальной работе иммунной системы.

Люди с диабетом должны регулярно осматривать кожные покровы на предмет инфекции, поскольку при невропатии болевая чувствительность пропадает. Необходима хорошая гигиена полости рта и регулярное посещение стоматолога, чтобы избежать стоматита.

Все порезы и открытые раны необходимо обрабатывать тщательно. Покраснение, ощущение тепла, гной или другие выделения являются признаками инфекции.[14]

Действенные способы профилактики сахарного диабета 2 типа:

1. Следите за своим весом и артериальным давлением. Если у вас избыточный вес, старайтесь его снизить.

2. Вы должны делать все возможное, чтобы сохранить артерии здоровыми. Для этого откажитесь от курения, ведите здоровый образ жизни.

3. Следите за количеством холестерина в крови.

4. Ешьте здоровую, сбалансированную пишу с клетчаткой, углеводами и небольшим количеством насыщенных жиров.

5. Следите за появлением симптомов, особенно за признаками высокого или низкого уровня глюкозы в крови.

6. При обнаружении сахарного диабета узнайте, как измерять уровень глюкозы в крови и делайте это так же регулярно, как советует ваш врач.

7. Если вам нужны инъекции инсулина, научитесь вводить их самостоятельно.

8. Периодически проходите профилактические осмотры.

9. Обратитесь к врачу на ранней стадии, если вы стали плохо себя чувствовать, чтобы не вызвать дополнительные проблемы с сахарным диабетом.[15]

2.4Сестринский процесс по правилам введения инсулина

Очень важно для пациента с сахарным диабетом знать, как управлять своим заболеванием.

Этому можно обучиться на «Школе Диабета». Но не менее важно научиться больным сахарным диабетом, получающим инсулин, технике инъекций инсулина. Ниже мы подробно расскажем об этом, так как все достижения последних десятков лет в области лечения сахарного диабета могут быть нивелированы, если пациент нарушает элементарные правила по введению инсулина. Инсулин всегда вводится в подкожно-жировую клетчатку. Только из этой области всасывание инсулина происходит с нужной скоростью.

Основные места инъекций инсулина:

Бедра - наружная треть бедра

Живот - передняя брюшная стенка

Ягодицы - верхний наружный квадрат

Плечо - средне - наружная поверхность плеч

Вы должны избегать введение инсулина внутримышечно[16]

Места введения аналогов инсулина.

Для введения быстродействующих аналогов инсулина (Хумалог, НовоРапид, Апидра) и смешанных аналогов инсулина (Хумалог Микс 25., Хумалог Микс 50) можно использовать участки любой локализации, так как они везде всасываются с одинаковой скоростью.

Быстродействующие аналоги инсулина (Хумалог, НовоРапид, Апидра) не следует вводить внутримышечно.

Аналоги инсулина длительного действия (Лантус, Левемир) можно вводить в любые стандартные области для инъекций, так как они везде всасываются с одинаковой скоростью.

Следует исключить вероятность внутримышечных инъекций аналогов инсулина длительного действия (Лантус, Левемир) и смешанных аналогов (Хумалог Микс 25., Хумалог Микс 50) ввиду опасности развития выраженной гипогликемии.

Места введения человеческих инсулинов

Необходимо избегать внутримышечных инъекций инсулина короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид ГТ, Биосулин Р) и НПХ-инсулина (Протафан НМ, Хумулин НПХ, Инсуман Базал ГТ, Биосулин Н) в виду опасности развития выраженной гипогликемии.

Бедра и ягодицы предпочтительны при использовании НПХ-инсулина (Протафан НМ, Хумулин НПХ, Инсуман Базал ГТ, Биосулин Н) в качестве базального инсулина (т.е. для обеспечения потребности в инсулине между едой и ночью), так как всасывание из этих мест самое медленное. По возможности НПХ-инсулин (Протафан НМ, Хумулин НПХ, Инсуман Базал ГТ, Биосулин Н) следует вводить перед сном, а не перед ужином, что бы снизить риск ночной гипогликемии.

Быстрее всего растворимые человеческие инсулины короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид ГТ, Биосулин Р) всасываются при введении в область живота, поэтому их предпочтительно вводить именно в эту область.

Всасывание растворимых человеческих инсулинов короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид ГТ, Биосулин Р) у пожилых людей может быть замедленным, поэтому эти инсулины не следует использовать, когда необходим быстрый эффект.

Учитывая различия в скорости всасывания человеческих инсулинов из различных областей, схема чередования мест инъекций должна быть одинаковой каждый день[17]

Техника введения инсулина

• Подготовка к введению лекарственного препарата

• Дезинфекция кожи

• Перед выполнением инъекции необходимо осмотреть соответствующий участок кожи.

• Смените место инъекции, если оно имеет признаки липогипертрофии, воспаления, отека или инфекции.

• Инъекции должны выполняться на чистом участке кожи чистыми руками.

• Дезинфекция может понадобиться в том случае, если участок кожи загрязнен.

При использовании спирта для обработки кожи выполняйте инъекцию только после того, как он испарится.

Хранение инсулина

Храните инсулин, используемый в настоящее время (шприц-ручка, картридж или флакон) при комнатной температуре (до +30°С) в течение максимум одного месяца после первого применения и до истечения срока годности, избегая прямого солнечного света.

Храните запас инсулина при температуре +2°/+8°С в том отсеке холодильника, где маловероятно его замораживание (например, боковой отдел холодильника).

Избегайте воздействия на инсулин как высоких (более + 30°С), так и низких (менее 0°С) температур. Это может отрицательно повлиять на эффективность препарата.

Максимально допустимое время срока хранения при различных температурных режимах (если это сделано однократно, после чего инсулин возвращен в холодильник).

от -20° до -10° не более 15 минут

от -10° до -5° не более 30 минут

от -5° до +2° не более 2 часов

от +8° до +15° не более 96 часов

от +15° до +30° не более 48 часов

от +30° до +40° не более 6 часов

Подготовка шприц - ручки

Непосредственно перед выполнением инъекции необходимо проверять проходимость иглы (на конце иглы должна появиться хотя бы капля препарата) в соответствии с инструкцией производителя, чтобы убедиться в том, что поступление раствора не нарушено, и что сама игла им заполнилась (мертвое пространство). после того, как проходимость иглы подтверждена, набирается необходимая доза и выполняется инъекция (см. рисунок). Потери препарата во время проверки проходимости иглы минимальны, так как после отпускания кнопки введения часть капли втягивается обратно в просвет иглы.

Необходимо удалять воздух из картриджа шприц - ручки, так как его присутствие может повлиять на точность дозирования.

Сразу после использования иглу следует отсоединить, а не оставлять прикрепленной

шприц - ручке.

Это предотвратит вытекание лекарственного препарата из картриджа и попадание в него воздуха.

Также необходимо удерживать иглу в подкожно-жировой клетчатке после введения/нажатия кнопки шприц - ручки не менее 10 секунд.

Иглы шприц - ручек следует использовать только один раз.

При многократном использовании игла затупляется, что может приводить к излишней травматизации подкожной клетчатки и развитию липодистрофии (изменение подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина).

Подготовка инсулинового шприца

Убедитесь, что пробка флакона не загрязнена. При необходимости обработайте ее антисептиком

Перед набором инсулина в шприц сначала введите эквивалентное необходимой дозе количество воздуха во флаконе. Это облегчит набор инсулина.

Если в шприце видны пузырьки воздуха, слегка встряхните цилиндр шприца или постучите по нему пальцем, чтобы они переместились наверх, и затем выпустите их, нажав на поршень.

В отличие шприц - ручек после нажатия поршня шприца нет необходимости удерживать иглу под кожей на протяжении 10 секунд.

Шприцы следует использовать только один раз.

Дезинфекция средств

Шприц - ручки, шприц, инсулиновые флаконы и картриджи должны применяться индивидуально.

Нет необходимости дезинфицировать мембраны картриджа шприц - ручки перед накручиванием иглы или флакона перед проколом мембраны шприцем, если они не имеют признаков загрязнения.

Выбор длины иглы

Выбор длины иглы у взрослых

Иглы длиной 4 и 5 мм могут использоваться всеми взрослыми пациентами, включая людей с ожирением, и в целом не требуют формирования кожной складки.

У взрослых пациентов инъекции при помощи коротких игл (4, 5 мм) следует выполнять под углом 90є к поверхности кожи.

Формировать кожную складку и/или выполнять инъекцию под углом 45є может понадобиться при выполнении инъекций при помощи коротких игл (4 и 5 мм) на конечностях или стройном животе.

Нет медицинских оснований рекомендовать применение игл > 8 мм. Начинать терапию следует с более коротких игл.

Пациенты, уже использующие иглы длиной ? 8 мм (в частности, сейчас это характерно для пациентов, применяющих шприцы с длиной иглы 8 мм и более), должны формировать складку или выполнять инъекцию под углом 45є, чтобы избежать внутримышечного попадания.

Выбор длины иглы у детей и подростков

Детям и подросткам следует использовать иглы длиной 4 и 5 мм. Худым пациентам и тем, кто делает инъекции в конечности, необходимо формировать кожную складку, особенно, если используются иглы длиной 5 и более мм.

Нет медицинских обоснований для рекомендации применения игл длиной более 6 мм у детей и подростков.

Если у ребенка имеются иглы длиной 6 мм и более, то ему следует формировать кожную складку и выполнять инъекции под углом 45є. Другим вариантом является выполнение инъекций в ягодичную область.

Избегайте сдавления или смещения кожи во время инъекции, так как игла может проникнуть глубже, чем надо, и попасть в мышцу.

Плечи в качестве места для инъекций следует использовать только при условии формирования кожной складки, что возможно лишь с привлечением другого человека.

Выбор длины иглы у беременных

Беременная женщина с диабетом любого типа, которая продолжает выполнять инъекции в область живота, должна при каждой инъекции формировать кожную складку. В течение последнего триместра беременности не следует выполнять инъекции в околопупочную область.

В этот период можно продолжать выполнять инъекции в боковые стороны живота при условии формирования кожной складки.[2]

Рекомендации по выбору игл оптимальной длины и технике инъекций для отдельных групп пациентов.

Таблица№1 Выбор оптимальной техники инъекций у взрослых пациентов

длина иглы

кожная складка

угол наклона

короткие (4-5 мм)

нет

90°

средние (6-8 мм)

да

90°

длинные (более 8 мм)

да

45°

Дети и подростки

Таблица№2 Выбор оптимальной техники инъекций у детей и подростков

длина иглы

кожная складка

угол наклона

короткие (4 мм)

только у худых

90°

короткие (5 мм)

да

90°

средние и длинные (6 мм и более)

да

45°

Методика выполнения инъекции

Последовательность выполнения инъекции:

Выставьте на шкале шприц ручки количество единиц инсулина, которое Вы планируете

ввести.

Если вы используете инсулиновый шприц, то наберите необходимую дозу инсулина.

Освободите место на коже от одежды.

Отступите от места предыдущей инъекции 1-2 см.

Снимите защитный колпачок с иглы.

Если необходимо сформируйте кожную складку.

Правильную кожную складку собирают при помощи большого и указательного пальцев, с возможным добавлением среднего пальца.

Собирание кожной складки при помощи всей руки сопровождается риском захвата мышцы вместе с подкожными тканями и может привести к внутримышечной инъекции, что является неправильным.

Введите иглу в подкожно-жировую клетчатку (под углом 90° или 45°).

Прокалывайте кожу быстрым движением.

Плавно нажмите на кнопку введения шприц - ручки или на поршень шприца.

Вводите раствор медленно и убедитесь, что поршень шприца или кнопка шприц - ручки полностью нажаты.

Удерживайте иглу в подкожно-жировой клетчатке не менее 10 секунд, продолжая надавливать на кнопку или поршень для того, чтобы вся доза достигла места назначения, а также не произошло вытекание препарата. При введении более высоких доз может потребоваться увеличить время удержания иглы.

Извлеките иглу под тем же углом, под каким вводили.

Расправьте кожную складку.

Иногда в месте инъекции может появиться небольшая капелька крови, в этом случае прижмите место инъекции пальцем на некоторое время.

При использовании шприц - ручки осторожно наденьте на иглу наружный колпачок, скрутите ее и утилизируйте. Шприцы также подлежат утилизации.

Ни при каких условиях острые предметы нельзя выбрасывать в обычные (публичные) урны или мусоросборники.

Не рекомендуется массировать и растирать место инъекции. Массирование перед инъекцией может ускорить всасывание, но в целом не рекомендуется.

Однократно используйте одноразовые иглы.

Осматривайте места инъекций и регулярно обращайтесь к своему лечащему врачу. [2]

2.5 Организация профилактической деятельности медсестры в школе здоровья

За последние десятилетия проблема профилактики, ранней диагностики, контроля за течением сахарного диабета (СД) у детей и взрослых стала острейшей медико - социальной проблемой, которая в большинстве стран мира обозначена в числе приоритетных направлений развития здравоохранения. Приводя к тяжелым осложнениям и ранней потере трудоспособности, СД характеризуется высокой смертностью, в том числе в молодом возрасте Согласно статистическим данным, представленным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается 346 млн. человек, больных СД.

По прогнозам ВОЗ, за период 2005-2030 гг. число случаев смерти от СД удвоится. В промышленных странах распространенность СД составляет 5-6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению

Особую настороженность вызывает увеличение частоты возникновения СД у детей. Результаты собственных исследований динамики заболеваемости СД в Российской Федерации за последние годы, проведенных путем анализа данных статистической отчетности из субъектов РФ.

В этой связи становится все более актуальной проблема обеспечения детей и взрослых, больных СД, знаниями и навыками, необходимыми для его самостоятельного «ведения», выхода из кризов и изменения образа жизни, что является основой для успешного лечения заболевания. Согласно результатам исследований, интенсификация терапии снижает частоту микроангиопатических осложнений, но в то же время требует более эффективного самоконтроля за течением СД, что обеспечивается частым и высокоинтенсивным обучением и продолжающейся поддержкой.

Школа больных СД (далее - Школа) создается в составе лечебно-профилактических учреждений (центров здоровья) на функциональной основе.

Работу Школы возглавляет заведующий, назначаемый руководителем соответствующего лечебно-профилактического учреждения. Как правило, это врач-эндокринолог (врач-диабетолог) или медицинская сестра с высшим образованием, прошедшая специальную подготовку. Школа в своей деятельности руководствуется нормативными актами Министерства здравоохранения РФ, уставом учреждения здравоохранения, на базе которого она создана. Обучение проводится по структурированным программам отдельно для каждой категории больных:

* больные СД 1-го типа

* больные СД 2-го типа

* больные СД 2-го типа, получающие инсулин

* дети и подростки, больные СД и их родственники

* беременные, больные СД.

Обучение в Школе также необходимо адаптировать к возрасту и степени полового созревания пациента. На этом принципе основывается формирование возрастных групп [18]

ГЛАВА 3.Проведение исследовательской работы по этиологии, осложнений и профилактике сахарного диабета

3.1 Методы исследования

Подбор информационных материалов для написания дипломной работы мне следует рассматривать как начало необходимого и постоянного в дальнейшей работе процесса накопления информации.

Для начала я определилась с основным методом моего собственного исследования - это анкетирование. Именно оно поможет исследоватьэтиологию, осложнения и профилактику сахарного диабета.

Этот метод я разделила на несколько составляющих:

• Подготовка к анкетированию

• Проведение анкетирования

• Анализ полученных результатов

После выбора программы исследования я создала анкету, которая содержит 15 вопросов для пациентов о развитии этиологии, осложнении и профилактики сахарного диабета.

Я предложила пациентам поучаствовать в анонимном анкетировании.

В моем анкетном опросе приняли участие 60 пациентов в возрасте от 17 до70лет, из них 40 женщин и 20мужчин . Им было необходимо ответить на вопросы моей анкеты.

Свое исследование я проводила на территории ОАО «РЖД» НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж -1»

По окончанию анкетирования я изучила ответы на вопросы анкеты, проанализировала и получила необходимые мне результаты.

3.2 Анкета №1«Исследование этиологии развития сахарного диабета» (для пациентов)

1.Знаетели вы, что избыток веса может привести к развитию сахарного диабета?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

2.Часто ли у вас возникают стрессовые ситуации?

• Часто

• Иногда

• Стараюсь избегать

3.Болелили члены вашей семьи сахарным диабетом?

• Болели

• Не болели

• Не знаю

4. Часто ли вы болеете ОРВИ?

• Часто болею

• Не болею

• Иногда болею

5.Страдаете ли вы атеросклерозом сосудов?

• Страдаю

• Не страдаю

• Затрудняюсь ответить

6.Страдаете ли вы заболеванием поджелудочной железы?

• Страдаю

• Не страдаю

• Затрудняюсь ответить

7.Часто вы употребляете спиртные напитки?

• Часто употребляю

• Не употребляю

• Иногда употребляю

8. Знаете ли вы, что продукты, содержащие рафинированные углеводы, могут вызывать сахарный диабет?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

9.Знаете ли вы, какуюдиету надособлюдать при сахарном диабете?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

10.Знаете вы уровень глюкозы в крови здорового человека?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

11. Контролируете ли вы уровеньглюкозы в крови?

• Контролирую

• Не контролирую

• Иногда контролирую

12 . Знаете ли вы, что наследственные заболевания могут являться причиной заболевания сахарного диабета?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

13.Знаете вы симптомы развития сахарного диабета?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

14.Часто ли вы испытываете жажду?

• Часто испытываю

• Не испытываю вообще

• Иногда испытываю

15.Какое количество жидкости вы употребляете в сутки?

• 1,5- 2 литра

• 2,5 - 3 литра

• 1 -1,5 литра

3.3 Анкета№2: «Исследование по развитию осложнений у пациентов ссахарным диабетом» (для пациентов)

1.Каким типом сахарного диабета вы болеете?

• 1 тип

• 2 тип

• Не болею

2.Контролируете вы свой вес?

• Контролирую

• Не контролирую

• Иногда контролирую

3.Знаете лиВы, какие физические нагрузке разрешены при сахарном диабете?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

4.Посещаете ли вы школы здоровья ,для профилактике осложнений сахарного диабета?

• Часто посещаю

• Не посещаю вообще

• Иногда посещаю

5.Знаете ли вы какие могут быть осложнения при сахарном диабете ? сахарный диабет медсестра инсулин

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

6.Соблюдаете ли вы рекомендации врача?

• Соблюдаю

• Не соблюдаю

• Иногда соблюдаю

7.Имете ли вы вредные привычки?

• Имею вредные привычки

• Не имею вредных привычек

• Иногда

8.Занимаетесь ли Вы, каким либо спортом?

• Занимаюсь

• Не занимаюсь вообще

• Иногда занимаюсь

9.Знаете ли вы симптомы проявления метаболического синдрома?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

10.Знаете ли Вы, какие методы обследования вы должны проходить?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

11.Знаете ли вы свой уровень холестерина в крови ?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

12.Контролируете ли вы уровень глюкозы в крови?

• Контролирую

• Не контролирую

• Иногда контролирую

13.Проводите ли вы контрольное измерение артериального давления ?

• Провожу контрольное измерение

• Не провожу контрольное измерение

• Иногда провожу контрольное измерение

14.Знаете вы, что такое гипогликемическая кома?

• Знаю

• Не знаю

• Затрудняюсь ответить

15.У вас имеются осложнения сахарного диабета?

• Имеются осложнения

• Не имеются осложнения

• Иногда

3.4 Анкета №3: «Исследование формирование здорового образа жизни в профилактике сахарного диабета» (для пациентов)

1.Регулярно ли Вы посещаете кабинет врача эндокринолога?

• Регулярно посещаю

• Посещаю по необходимости

• Посещаю когда считаю нужным

2.Ранняя диагностика сахарного диабета предотвращает развитие осложнений?

• Предотвращает

• Не предотвращает

• Затрудняюсь ответить

3. Знаете ли Вы,какие продукты вам необходимо исключитьиз рациона питания?

...

Подобные документы

  • Первичная профилактика сахарного диабета II типа

    Задачи, методы и средства профилактики сахарного диабета. Избыточная масса тела и ожирение - основная причина распространения заболеваемости сахарным диабетом. Особенности сахарного диабета II типа. Формирование концепции здорового образа жизни населения.

    презентация [8,9 M], добавлен 10.09.2013

  • Особенности инсулинотерапии

    Этиология и клинические проявления сахарного диабета. Виды инсулина, правила хранения. Понятие и схемы инсулинотерапии. Изучение осложнений, возникающих после инъекции инсулина. Роль медицинской сестры в вопросах обучения пациентов с сахарным диабетом.

    курсовая работа [30,1 K], добавлен 01.06.2016

  • Все о сахарном диабете

    Эпидемиология сахарного диабета, метаболизм глюкозы в организме человека. Этиология и патогенез, панкреатическая и внепанкреатическая недостаточность, патогенез осложнений. Клинические признаки сахарного диабета, его диагностика, осложнения и лечение.

    презентация [1,3 M], добавлен 03.06.2010

  • Роль фельдшера в ранней диагностике сахарного диабета

    Этиология сахарного диабета, его ранняя диагностика. Тест на толерантность к глюкозе. Распространенность сахарного диабета в России. Анкета "Оценка риска заболевания сахарным диабетом". Памятка для фельдшеров "Ранняя диагностика сахарного диабета".

    курсовая работа [1,7 M], добавлен 16.05.2017

  • Анализ заболеваемости сахарным диабетом в г. Набережные Челны и значение самоконтроля в профилактике развития осложнений

    Приоритетные направления государственной политики в области эндокринологии. Распространенность сахарного диабета и характеристика болезни. Осложнения сахарного диабета, роль самоконтроля за состоянием здоровья, разработка анкет и проведение исследований.

    курсовая работа [864,9 K], добавлен 12.08.2009

  • Фармакоэкономическое исследование лечения сахарного диабета

    Основные проявления сахарного диабета. Основные отличия сахарного диабета I и II типа. Лабораторная диагностика сахарного диабета. Классификация диабета и нарушений толерантности к глюкозе. Содержание глюкозы в крови при глюкозотолерантном тесте.

    курсовая работа [64,8 K], добавлен 27.11.2013

  • Принципы лечения сахарного диабета

    Особенности лечения сахарного диабета I типа. Использование диетотерапии, физической нагрузки, инсулинотерапии. Критерии компенсации сахарного диабета. Рекомендации по режиму физических нагрузок. Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи).

    презентация [2,4 M], добавлен 23.09.2016

  • Морфологические особенности сахарного диабета у детей. Синдром Мориака

    Морфология почек и печени при сахарном диабете. Классификация осложнений сахарного диабета. Внешние факторы, способствующие развитию диабета у детей. Аплазия и атрофия Лангергансовых островков. Систематическое введение инсулина в места липодистрофий.

    презентация [946,9 K], добавлен 28.02.2014

  • Лабораторная диагностика сахарного диабета

    Клиническое описание сахарного диабета как одного из самых распространенных заболеваний в мире. Изучение факторов риска и причин развития. Признаки сахарного диабета и его проявления. Три степени тяжести заболевания. Методы лабораторных исследований.

    курсовая работа [179,2 K], добавлен 14.03.2016

  • Организация и содержание работы школы сахарного диабета

    Классификация, причины развития и распространенность сахарного диабета, цели его лечения и значение здорового образа жизни. Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи. Роль медсестры в организации помощи пациентам.

    дипломная работа [489,0 K], добавлен 16.01.2015

Источник: https://revolution.allbest.ru/medicine/00429333_0.html

Сколько стоит написать твою работу?

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

«УФИМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

       Допускается к защите

       Зам. Директора по УР

       Цирульникова И.Н

      

       __________________

         (подпись)

       «___»_______ 2015г.

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

ТЕМА: РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ УХОДА  ЗА ПАЦИЕНТАМИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА . УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ. ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОХРАНЕНИЮ И УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА.

Выполнила:

студентка группы 43 м

Мингазова Алсу Рашитовна

34.02.01 «Сестринское дело»

Руководитель ВКР:

Якушева Ираида Ивановна

________________

(подпись)

«___»_______________ 2015г.

Уфа,2015

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений …......................................................................................2

ВВЕДЕНИЕ…....................................................................................................4

Глава 1. Современное состояние изучаемой проблемы

  1.  Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы…………6
    1.  Роль инсулина в организме человека…………………………………………7
    2.  Классификация  ……….………………………………………………………7
    3.  Этиология……………………………………………………………………...8
    4.  Патогенез …………………………………………………………………..….8
    5.  Клиническая картина……………………………………………………….....9
    6.  Осложнения сахарного диабета……………………………………………..11
    7.  Методы лечения……………………………………………………………...14
    8.  Роль медицинской сестры в уходе за больным…………………………….23

Диспансеризация…………………………………………………….……....33

Глава 2. Описание использованного материала и применяемые методики исследования

2.1 Научная новизна, цель и задачи исследования……………………… 34

2.2 Действие горького шоколада на организм……………………………36

2.3 История шоколада…………………………………………………………………….40

2.4 Исследовательская  часть……………………………………………………………………… … 42

2.5 Основные принципы диеты……………………………………………46

2.6 Диагностика…………………………………………………………….47

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Результаты исследования…………………………………………… ..66

3.2 Сравнение показателей…………………………………………………71

3.3 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………73

3.4ВЫВОДЫ ………………………………………………………….…74

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………...75

ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………..………77

Перечень условных обозначений и символов

АД -  артериальное давление

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГБО - гипербарическая оксигенация

ДН - диабетическая нефропатия

ДНП - диабетическая нейропатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индивидуальная масса тела

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

ОАК - общий анализ крови

ОАМ -   общий анализ мочи

СД - сахарный диабет

СМТ - синусоидальный модулированный ток

УФО - ультрафиолетовое облучение

УВЧ - ультравысокочастотная терапия

ЦНС - центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

«Сахарный диабет является самой драматичной страницей в

современной медицине, поскольку эта болезнь характеризуется

высокой распространённостью, ранней инвалидностью

и высоким уровнем смертности»

Иван Дедов,

директор Эндокринологического научного центра, 2007.

Актуальность. Сахарный диабет -  занимает третье место среди причин смертности после сердечно  - сосудистых и онкологических  заболеваний . По данным ВОЗ, в мире  насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растёт и к 2025 году может достигнуть 300 миллионов. В России   за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза. За последние 30 лет отмечается резкий скачокзаболеваемостисахарным диабетом 2 типа, особенно в крупных городах промышленно развитых стран, где его распространённость составляет 5-7%  в возрастных группах 45 лет и старше. Подъём распространённости сахарногодиабета2 типа связан с особенностями образа жизни, происходящими социально-экономическими изменениями, ростом популяции, урбанизацией и старением населения. Расчёты показывают, что с увеличением средней продолжительности  жизни до 80 лет, количество больных сахарным диабетом 2 типа превысит 17% населения. Распространённость сахарного диабета в РФ составляет 3-6%. В нашей стране по даннымобращаемости2013 г. зарегистрировано более 2 млн. больных, из которых  13% составили больные сахарным диабетом 1 типа и 87% - 2 типа.

Актуальность сахарного диабета (СД) определяется исключительно быстрым ростом заболеваемости. По данным ВОЗ в мире:
- каждые 10 секунд умирает 1 больной сахарным диабетом;
- ежегодно умирают около 4 млн. больных - это столько же, сколько от ВИЧ инфекции и вирусного гепатита;
- каждый год в мире производят более 1 млн. ампутаций нижних конечностей;
-более 600 тыс. больных полностью теряют зрение;
-приблизительно у 500 тыс. пациентов возникает ХПН, что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и пересадки почки.

СД  известен с глубокой древности. Еще до нашей эры в Древнем Египте  врачи описали заболевание, напоминающее сахарный диабет. Термин «диабет» (от греч. «прохожу сквозь») впервые употребил античный врач Аретей    Каппадокийский. Так он назвал обильное и учащённое мочеиспускание, когда как будто «вся жидкость»,принятая внутрь, быстро и вся проходит сквозь организм». Открытие инсулина в 1921 г связано с именами канадских учёных Фредерика Бантинга и Чарльза Беста.  Первым лечение инсулином разработал английский врач Лоренс, который сам страдал диабетом.

В 60-70-х гг. прошлого века врачам приходилось лишь беспомощно наблюдать, как их пациенты умирают от осложнений сахарного диабета. Однако уже в 70-х гг. были разработаны методы применения фотокоагуляции для профилактики развития слепоты и методы лечения хронической почечной недостаточности, в 80-х гг. - созданы клиники для лечения синдрома диабетической стопы, что позволило в два раза снизить частоту проведения её ампутаций. Четверть века назад трудно было даже представить, насколько высокой эффективности лечения сахарного диабета удастся достичь в настоящее время. Благодаря внедрению в повседневную практику не инвазивных методов амбулаторного определения уровня гликемии удалось достичь её тщательного контроля. Разработка шприц - ручек (полуавтоматических инъекторов инсулина), а позднее и «инсулиновых насосов» (устройств  для непрерывного подкожного введения инсулина) способствовали значительному улучшению качества жизни пациентов.

Цельисследования. Изучить вопрос о  положительных  и отрицательных         воздействиях   шоколада на  организм  человека и на этой основе провести:

- изучить  общественное  мнение по этой проблеме,

-изучить влияние шоколада на содержание сахара, уровень общего  холестерина в крови, массу тела,  АД, ЧСС.

Объект  исследования:   пациенты  с диагнозом сахарный диабет второго типа, состоящие на диспансерном учёте  в ЛПУ МБУЗ ГКБ № 13 ПОЛИКЛИНЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ №2.

Гипотеза:  шоколад благотворно  влияет  на  здоровье и самочувствие пациентов с СД, если его употреблять в умеренных количествах.

Задачи исследования:

 1.Изучить литературу по сахарному диабету.

 2. Изучить историю  возникновения  шоколада.

 3.Изучить полезные  и  негативные  свойства шоколада.

 4. Проанализировать профессиональную роль медсестры при осуществлении сестринского ухода  за пациентами СД второго типа.

 5. Провести исследование, направленное на изучение роли медсестры при осуществлении сестринского ухода за пациентами СД второго типа.

 6. Составить анкеты для пациентов от 55-65  лет  диагнозом СД второго типа.

7.Провести  анкетирование  пациентов с диагнозом СД II типа от  55-65 лет.

8.Изучить влияние шоколада на течение СД  у пациентов СД II типа.

9. Провести анализ полученных результатов.

Практическая значимость работы состоит в разработке предложений по улучшению профессиональной деятельности медсестры, осуществление сестринского ухода за пациентами СД второго типа. Полученные выводы и рекомендации могут быть использованы в учебном процессе при изучении дисциплин «Сестринское дело в терапии», «Основы сестринского дела».

Предмет исследования: шоколад - факты, подтверждающие пользу и вред шоколада.

Методы исследования:

  •  анализ  научной литературы,сбор сестринской информации: копировка из истории болезни, контрольных  карт диспансерного  наблюдения пациентов СД второго типа,  данных лабораторных методов исследования,   
  •  систематизация материалов,
  •  логический,
  •  статистический,
  •  анкетирование.

Перед сестринским вмешательством необходимо расспросить пациента, провести объективное исследование - это позволит медсестре оценить физическое и психическое состояние пациента, выявить проблемы и предположить СД второго типа, сформулировать план ухода.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ

1.1 Анатомо -физиологические особенности поджелудочной железы.

Поджелудочная железа- непарный орган, расположенный в брюшной полости , окружённый слева  петлёй 12-п кишки и селезёнкой. Масса железы у взрослых - 80г, длина -14-22 см. Поджелудочная железа выполняет 2 функции: экзокринную (ферментативную) и эндокринную (гормональную).

Экзокринная функция заключается в выработке ферментов, участвующих в пищеварении, переработке белков, жиров и углеводов. Поджелудочная железа синтезирует и выделяет около 25 пищеварительных ферментов, которые участвуют в распаде амилазы, протеинов, липидов, нуклеиновых кислот.

Эндокринную функцию выполняют островки Лангерганса, ? - клетки которых вырабатывают инсулин - гормон, регулирующий содержание глюкозы в крови и оказывающий влияние на жировой обмен,  ? -  клетки вырабатывают глюкагон  - гормон, под действием которого гликоген превращается в глюкозу, ? - клетки вырабатывают соматостатин.

Рис.1 Строение поджелудочной железы

1.2. Роль инсулина в организме

  1.  Поддерживает уровень сахара в крови в пределах 3,3 - 5,5ммоль/л.(4,4 -6,6 ммоль/л).
  2.  Способствует превращению глюкозы в гликоген в печени и в мышцах; гликоген- это «депо» глюкозы.
  3.  Повышает проницаемость клеточной стенки для глюкозы.
  4.  Тормозит распад белков и превращение  их в глюкозу.
  5.  Регулирует белковый обмен, стимулируя синтез белка из аминокислот и их транспорт в клетки.
  6.  Регулирует жировой обмен, способствуя образованию жирных кислот.

1.3 Классификация

1. Инсулинозависимый сахарный диабет ИЗД («юношеский диабет»)

2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗД):

а) у лиц с нормальной массой тела

б) у лиц с ожирением

3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

4. Нарушенная толерантность к глюкозе:

а) у лиц с нормальной массой тела

б) у лиц с ожирением

в) связанная с определенными состояниями и синдром

5.  Втори?чные фо?рмы са?харного диабе?та(илисимптоматический сахарный диабет) :

  1.  генетические дефекты (аномалии)инсулинаи /или его рецепторов,
  2.  заболевания экзокринной частиподжелудочной железы, (панкреатит ,травма/панкреатэктомия, опухоль, муковисцидоз)

эндокринные заболевания (эндокринопатии): синдром Иценко - Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб ,акромегалия)

  1.  диабет, индуцированный лекарствами

    4.  диабет, индуцированный инфекциями (врожденная краснуха или цитомегаловирус)

    5. генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом ( синдром Дауна, синдром Клайнфельтера,  синдром Тернера,  синдром Вольфрама

6. Гестационный сахарный диабет - патологическое состояние, характеризующеесягипергликемией, возникающей на фонебеременностиу некоторых женщин и обычно спонтанно исчезающее послеродов.

1.4. Этиология  сахарного диабетаII типа

Основные факторы, провоцирующие развитие сахарного диабета 2 типа: наследственная предрасположенность, ожирение .

  1.  Наследственная предрасположенность. При наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников риск развития заболевания возрастает в 2-6 раз.
  2.  Ожирение (особенно абдоминальная форма.) При наличии ожирения I степени риск развития сахарного диабета увеличивается 2 раза, при II  - в 5 раз, при III  - в 10 раз.

1.5 Патогенез

Сахарный диабет (лат. Diabetesmellitus) - эндокринное заболевание, развивающееся  вследствие  дефицита гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия - стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. СД имеет хроническое течение с нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Рис. 2 Символ сахарного диабета по классификации ООН

В основе патогенеза ИНСД  лежат три основных механизма:

  •   В поджелудочной железе нарушается секреция инсулина;
  •  Периферические ткани (в первую очередь мышцы) становятся резистентными к инсулину, что приводитк нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;
  •   В печени повышается продукция глюкозы.

При СД II типа поджелудочная железа  здорова и выделяет в кровь  количество инсулина, которое соответствует концентрации глюкозы в крови. «Организатором» заболевания является печень. Уровень глюкозы в крови при СД IIтипа повышен  из-за неспособности печени принять излишки глюкозы из крови на временное хранение. В крови одновременно повышены и уровень глюкозы, и уровень инсулина. Поджелудочная железа вынуждена все время пополнять инсулином кровь, чтобы  поддерживать его повышенный уровень. Уровень инсулина постоянно следует  за уровнем глюкозы, повышаясь или понижаясь.

Ацидоз, появление запаха ацетона изо рта, прекоматозное состояние, диабетическая кома при ИНСД  невозможны, т.к. уровень инсулина в крови всегда оптимальный. Дефицита инсулина при ИНСД не бывает. Соответственно, протекает ИНСД значительно легче, чем ИЗСД.

1. 6 Киническая картина.

  •  Гипергликемия;
  •  Ожирение;
  •  Гиперинсулинемия (повышение в крови уровня инсулина);
  •  Полиурия
  •  Полифагия
  •  Гипертония
  •  Сердечно - сосудистые заболевания( ИБС, инфаркт  миокарда);
  •  Выраженная общая и мышечная слабость, сухость во рту, кожный зуд, зуд в области гениталий у женщин ,фурункулез, грибковые поражения ногтей, боли в ногах, импотенции.
  •  Диабетическая ретинопатия (снижение зрения), нейропатия (снижение чувствительности, сухость и шелушение кожных покровов, боли и судороги в конечностях);
  •  Нефропатия (выделение с мочой белка, повышение АД, нарушение  функции почек).

Симптомы со стороны различных органов и систем

Кожа и мышечная система: сухость кожи, снижение её тургора и эластичности, рецидивирующий фурункулёз, гидроаденит, грибковые поражения кожи, ногти ломкие, тусклые,  с исчерченностью и желтоватой окраской, на коже может  появляться витилиго.

Система органов пищеварения: прогрессирующий кариес, пародонтоз, расшатывание  и выпадение зубов, гингивит, стоматит, хронический гастрит, диарея,язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Сердечно- сосудистая система: артериальная гипертензия, атеросклероз, ИБС, при СД развивается раньше, протекает тяжелее (инфаркт миокарда является причиной смерти у 50% пациентов с СД второго типа).

Дыхательная система: пациенты  предрасположены к бронхитам, пневмониям, туберкулёзу лёгких.

Выделительная система: циститы, пиелонефриты, карбункулез, абсцесс почек.

1.7 Осложнения сахарного диабета

Рис.2

Осложнения сахарного диабета разделяют на острые и поздние.

Острые: кетоацидоз, кетоацидотическая кома, гипогликемические состояния, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома.

Поздние: диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия, диабетическая ретинопатия, инфекционные осложнения.

Мною выявлено  смертность больных СД с указанием непосредственной причины смерти  на 2014 год в ЛПУ МБУЗ ГКБ № 13 ПОЛИКЛИНЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ №2.

Причины

Кол-во умерших

Острый инфаркт миокарда

43

ОНМК

39

ХСН

6

ХПН

7

Таб.1 Смертность и количество  умерших от осложнений

1.8 Методы лечения

Диетотерапия  пациентов с СД II типа

Следует сократить калорийность рациона. Рекомендуется назначать диету с калорийностью 20-25 ккал на кг реальной массы тела.

При помощи таблицы можно определить тип телосложения и дневную потребность в энергии.

Тип телосложения

Отклонение массы тела от нормы

Дневная потребность в энергии (ккал/кг)

астенический (худой)

дефицит массы тела 5% и более

25

средний (нормальный)

нормальная масса тела или  избыток -5-10 %

20

ожирение I-II степени

избыток массы -11-39%

17

ожирение III степени

избыток массы более 50 %

15

Таб.2 Тип телосложения и дневная потребность

При наличии ожирения калораж снижается соответственно проценту избытка массы тела до 15-17 ккал на кг(1100-1200 ккал на сутки). Дневной калораж : углеводы-50%, белки -15-20 %,жиры -30-35%.

Распределение жира в рационе:  1/3 насыщенных жиров,1/3 простых ненасыщенных жирных кислот (растительные масла), 1/3 полиненасыщенных жирных кислот(рыба).

Рекомендации по питанию

  1.  Дробное питание
  2.  Ограничение потребления насыщенных жиров
  3.  Исключение из рациона питания моно- и полисахаридов
  4.  Снижение потребления холестерина
  5.  Употребление продуктов с высоким содержание пищевых волокон

( пищевые волокна улучшают переработку углеводов тканями, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике, что способствует снижению гликемии и глюкозурии)

  1.  Сокращение приёма алкоголя.

Индивидуальная масса тела определяется по формуле:

С помощью ИМТ можно оценить степень риска развития СД II типа, артериальной гипертонии, атеросклероза,  ИБС.

ИМТ

риск для здоровья

мероприятия

дефицит массы тела

менее 18,5

отсутствует

норма

18,5-24,9

отсутствует

избыток массы тела

25,0-29,9

повышенный

снижение массы тела

ожирение

30,0-34,9

35-39,9

высокий

очень высокий

настоятельно рекомендуется снижение массы тела

резко выраженное ожирение

более 40

чрезвычайно высокий

немедленное снижение массы тела

Таб.3ИМТ и связанный с ним риск для здоровья

Окружность талии (ОТ) -  показатель, по которому  судят  о том, насколько пациент  подвержен артериальной гипертензии, атеросклерозу, ИБС. ОТу женщин должна быть  менее 88см, а у мужчин - менее 102 см.

Медикаментозная терапия

Лечение пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП)

Классификация:

  1.  Ингибиторы альфа - глюкозидазы, замедляющие всасывание углеводов в тонкой кишке (глюкобай) .
  2.  Препараты сульфонилмочевины - стимулируют высвобождение инсулина из ?- клеток, усиливают его действие (хлорпропамид ), толбутамид (орабет, ориназа, бутамид), гликлазид (диабетон), глибенкламид (манинил).
  3.  Бигуаниды - утилизируют глюкозу, уменьшают продукцию глюкозы печенью и ее всасывание в ЖКТ, усиливают действие инсулина

фенформин (диботин), метформин, буформин.

  1.  Производные тиазолидиндионов - изменяют обмен веществ глюкозы и жиров,улучшают проникновение глюкозы в ткани ( диаглитазон )
  2.  Инсулинотерапия
  3.  Комбинированная терапия (инсулин + пероральные сахароснижающие препараты - ПСП).
  4.  Крестор- статин, снижает повышенные концентрации холестерина, профилактирует сердечно-сосудистых осложнения.
  5.  Атаканд - блокатор рецепторов ангиотензина , снижает АД.

Физическая активность и расход калорий

У пациентов с СД при различных видах физической нагрузки расходуется определённое количество калорий, которое необходимо немедленно восполнять.При отдыхе, в положении сидя, за час расходуется 100 ккал, такое количество калорий содержится в 1 яблоке или 20 г арахиса. Ходьба в течение часа со скоростью 3-4 км/ч сжигает 200 ккал,это количество калорий содержится в 100 г мороженого.Езда на велосипеде со скоростью 9 км/ч расходует 250 ккал/ч, столько же ккал содержит 1 пирожок с мясом.

Физическая нагрузка в терапии СД

Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем  пациентам, особенно  с СД II типа. ЛФК уменьшает резистентность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль уровня гликемии даже вне связи со степенью снижения массы тела. Кроме того, уменьшается влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артериальное давление). При СД II типа рекомендуют ЛФК средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно,  систематически, строго индивидуально, поскольку в ответ на физическую нагрузку возможны несколько типов реакций: гипогликемическое состояние, отслойка сетчатки, гипергликемическое состояние, метаболические сдвиги вплоть до кетоацидоза (нельзя начинать занятия ЛФК при содержании глюкозы   в крови более   14 ммоль/л).

Рис .3 ЛФК

Хирургические методы лечения сахарного диабета

В этом году исполнилось 120 лет с момента первой попытки трансплантации поджелудочной железы пациентам  СД. Но  трансплантация поджелудочной железы и ? - клеток не получила широкого внедрения в клинику из-задороговизны, частого отторжения трансплантата.

Физиотерапия

Показана при нетяжёлом течении СД, наличие ангиопатий, нейропатий. Противопоказана при тяжелом течении СД, кетоацидозе. Физические факторы у пациентов с СД  применяются на область поджелудочной железы для её стимуляции, для  общего воздействия на организм и профилактики осложнений.

СМТ

Источник: http://refleader.ru/jgebewqasbewujg.html

ТЕМА: РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА .

{REPLACEMENT-(h2>)-(h3>)}

Рефераты по медицине
Сахарный диабет. Причины и последствия

Скачать реферат [25,9 Кб]   Информация о работе

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ГОУ ВПО ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ ФИЛОСОФИИ И СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

КАФЕДРА СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ И

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ

Курсовая работа

Сахарный диабет: причины и последствия

Выполнил: студент

Научный руководитель:

ВОЛГОГРАД 2007

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Клиническое описания сахарного диабета как одного из самых распространенных заболеваний в мире.

1.1 Общие сведения о сахарном диабете.

1.2 Классификация сахарного диабета

1.3 Терапия инсулином

1.4 Причины развития, клиническое проявление и диагностика сахарного диабета

Глава 2 СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

2.1 Распространенность сахарного диабета

2.2 Цели лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни.

2.3 Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи больным сахарным диабетом.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300 миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.

Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом заболевании.

Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений.

Хорошо известно, что проблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития.

Прогресс клинической медицины во второй половине XX века позволил значительно лучше понять причины развития сахарного диабета и его осложнений, а также существенно облегчить страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить. Начало многим нововведениям было положено в исследовательских центрах Великобритании.

В 60-70-х гг. прошлого века врачам приходилось лишь беспомощно наблюдать, как их пациенты умирают от осложнений сахарного диабета. Однако уже в 70-х гг. были разработаны методы применения фотокоагуляции для профилактики развития слепоты и методы лечения хронической почечной недостаточности, в 80-х гг. — созданы клиники для лечения синдрома диабетической стопы, что позволило в два раза снизить частоту проведения ее ампутаций. Даже через 20 лет после открытия инсулина частота невынашивания беременности при диабете превышала 25%, а в настоящее время ее удалось снизить до менее 5%. Поворотными пунктами в истории диабетологии стали проведенное в США исследование по контролю течения сахарного диабета I типа и его осложнений (DCCT — Diabetes Control and Complications Trial) и Британское проспективное исследование сахарного диабета II типа (UKPDS — United Kingdom Prospective Diabetes Study). Во время последнего исследования ныне покойному профессору Роберту Тернеру (Robert Turner) удалось показать, что при правильном лечении можно значительно уменьшить частоту развития сахарного диабета и скорость прогрессирования его осложнений.

Четверть века назад трудно было даже представить, насколько высокой эффективности лечения сахарного диабета удастся достичь в настоящее время. Благодаря внедрению в повседневную практику неинвазивных методов амбулаторного определения уровня гликемии удалось достичь ее тщательного контроля; в то же время прогресс в изучении гипогликемии и обучение пациентов позволили снизить риск ее развития. Разработка шприц-ручек (полуавтоматических инъекторов инсулина), а позднее и «инсулиновых насосов» (устройств для непрерывного подкожного введения инсулина) способствовала значительному улучшению качества жизни пациентов, вынужденных всю жизнь нести тяжкое бремя сахарного диабета. После открытия химической формулы (Фредерик Зангер — Frederick Sanger, 1955 г.) и пространственной структуры (Дороти Ходжкин — Dorothy Hodgkin, 1969 г.) инсулина (честь этих открытий принадлежит британским ученым) в молекулярной биологии произошла настоящая революция: были разработаны генно-инженерные аналоги инсулина, позволяющие лучше контролировать уровень гликемии и уменьшить риск развития гипогликемии.

Еще одно британское «изобретение» — предложенная доктором Джоанной Уокер (Joan Walker) из Лестера в 50-х гг. специализация медицинских сестер по диабетологии — поначалу вызвало дискуссию, но в настоящее время считается одним из наиболее важных достижений не только диабетологии, но и медицины в целом. На фоне значительных достижений в оказании медицинской помощи, особенно при хронических заболеваниях (к которым относится и сахарный диабет), общество стало все лучше осознавать потребность в реформировании схем взаимодействия систем первичной и специализированной медицинской помощи. В 2002-2003 гг. в Великобритании внедрена Национальная система обслуживания (National Service Framework), в рамках которой должна быть реализована программа массового обследования зрения, а также усовершенствованы информационные технологии и система учета в медицине.

Для внедрения этих планов в клиническую практику необходимы значительные усилия. В проведении клинических и фундаментальных исследований в области диабетологии, а также в помощи больным сахарным диабетом большую роль играет организация «Сахарный диабет в Великобритании» (Diabetes UK), основанная в 1934 г. доктором Р.Д. Лоуренсом (R.D. Lawrence) и его пациентом Х.Г. Уэллсом (H.G.Wells) под названием «Диабетическая ассоциация» (позднее Британская Диабетологическая Ассоциация). Значительный вклад в развитие диабетологии в последние годы вносит также «Фонд сахарного диабета у подростков» (Juvenile Diabetes Foundation). Кроме того, важные лабораторные исследования проводят фармацевтические компании, оказывающие также большую помощь пациентам и медицинским работникам. Особенно полезными нам представляются приводимые в книге (с разрешения автора) заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет» в течение 70 лет. Миссис B-J наблюдалась в больнице колледжа Кинга (King's College Hospital). Она ярко описывает различные стороны лечения и некоторые проблемы, встающие перед больным сахарным диабетом, и легко заметить, насколько многие из них были уменьшены в течение ее жизни. Ее история может послужить вдохновляющим примером для пациентов, вынужденных сегодня начинать новую жизнь с диагнозом «сахарный диабет».

Глава 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА КАК ОДНОГО ИЗ САМЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МИРЕ

1.1 Общие сведения о сахарном диабете. Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет — это заболевание на всю жизнь. Больному приходится постоянно проявлять упорство и самодисциплину, а это может психологически надломить любого. При лечении и уходе за больными сахарным диабетом необходимы также настойчивость, человечность, осторожный оптимизм; иначе не удастся помочь больным преодолеть все препятствия на их жизненном пути.

Сахарный диабет возникает либо при дефиците, либо при нарушении действия инсулина. В обоих случаях в крови повышается концентрация глюкозы (развивается гипергликемия), сочетающаяся со многими другими метаболическими нарушениями: например, при выраженном дефиците инсулина в крови возрастает концентрация кетоновых тел.

Сахарный диабет во всех случаях диагностируют только по результатам определения концентрации глюкозы в крови в сертифицированной лаборатории.

Пробу на толерантность к глюкозе в обычной клинической практике, как правило, не используют, а проводят только при сомнительном диагнозе у молодых пациентов или для верификации диагноза у беременных. Для получения достоверных результатов пробу на толерантность к глюкозе следует проводить утром натощак; пациенту следует во время забора крови спокойно сидеть, ему запрещается курить; в течение 3 дней перед проведением пробы он должен соблюдать обычную, а не безуглеводную диету. В период реконвалесценции после заболеваний и при длительном постельном режиме результаты пробы могут оказаться ложными. Пробу проводят следующим образом: натощак измеряют уровень глюкозы в крови, дают обследуемому внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды (для детей — по 1,75 г на 1 кг веса, но не более 75 г; для более приятного вкуса можно добавить, например, натуральный лимонный сок), и повторяют измерение уровня глюкозы в крови через 1 или 2 ч. Анализы мочи собирают трижды — перед приемом раствора глюкозы, через 1 час и через 2 часа после приема.

Проба на толерантность к глюкозе позволяет выявить также:

1. Почечную глюкозурию — развитие глюкозурии на фоне нормального уровня глюкозы в крови; это состояние, как правило, доброкачественное и редко оказывается обусловлено заболеваниями почек. Больным желательно выдать справку о наличии почечной глюкозурии, чтобы им не приходилось повторно проводить пробу на толерантность к глюкозе после каждого анализа мочи в других медицинских учреждениях;

2. Пирамидальную кривую концентрации глюкозы — состояние, при котором уровень глюкозы в крови натощак и через 2 ч после приема раствора глюкозы нормальный, но между этими значениями развивается гипергликемия, вызывающая глюкозурию. Это состояние также считают доброкачественным; чаще всего оно возникает после гастрэктомии, но может наблюдаться и у здоровых людей.

Нарушение толерантности к глюкозе Определение см. в таблице 1.1. Необходимость лечения при нарушении толерантности к глюкозе врач определяет индивидуально. Обычно пожилым больным лечение не проводят, а более молодым рекомендуют диету, физические упражнения и снижение массы тела. Почти в половине случаев нарушение толерантности к глюкозе в течение 10 лет приводит к сахарному диабету, в четверти — сохраняется без ухудшения, в четверти — исчезает. Беременным при нарушении толерантности к глюкозе проводят лечение, аналогичное терапии сахарного диабета.

Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет I типа (ранее его называли инсулинзависимым сахарным диабетом) развивается вследствие деструкции р-клеток, вызывающей дефицит инсулина. Механизм его развития иммунный или идиопатический.

Сахарный диабет II типа (ранее его называли инсулиннезависимым сахарным диабетом) может быть обусловлен резистентностью к инсулину, вызывающей относительный дефицит инсулина, либо нарушением секреции инсулина, вызывающим резистентность к инсулину.

I и II типы сахарного диабета — наиболее частые формы первичного сахарного диабета. Выделение I и II типов имеет не только клиническое (для подбора лечения), но и этиологическое значение, поскольку причины I и II типов диабета абсолютно разные.

Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа развивается при деструкции р-клеток островков поджелудочной железы (островков Лангерганса), вызывающей снижение выработки инсулина. Деструкция р-клеток обусловлена аутоиммунной реакцией, связанной с сочетанным действием факторов окружающей среды и наследственных факторов у генетически предрасположенных лиц. Таким сложным характером развития заболевания можно объяснить, почему среди однояйцевых близнецов сахарный диабет I типа развивается только приблизительно в 30% случаев, а сахарный диабет II типа — почти в 100% случаев. Предполагают, что процесс разрушения островков Лангерганса начинается в очень раннем возрасте, за несколько лет до развития клинических проявлений сахарного диабета.

Состояние системы HLA

Антигены главного комплекса гистосовместимости (система HLA) определяют предрасположенность человека к различным типам иммунологических реакций. При сахарном диабете I типа в 90% случаев выявляют антигены DR3 и/или DR4; антиген DR2 препятствует развитию сахарного диабета.

Аутоантитела и клеточный иммунитет

В большинстве случаев в момент выявления сахарного диабета I типа у больных имеются антитела к клеткам островков Лангерганса, уровень которых постепенно снижается, и спустя несколько лет они исчезают. Недавно были обнаружены также антитела к некоторым белкам — декарбоксилазе глютамино-вой кислоты (GAD, 64-kDa антиген) и тирозинфос-фатазе (37 kDa, IA-2; еще чаще сочетаются с развитием диабета). Выявление антител > 3 типов (к клеткам островков Лангерганса, анти-GAD, анти-1А-2, к инсулину) в отсутствие сахарного диабета сопровождается 88% риском его развития в ближайшие 10 лет.

Клетки воспаления (цитотоксические Т-лимфоциты и макрофаги) разрушают р-клетки, вследствие чего на начальных этапах сахарного диабета I типа развивается инсулит. Активация лимфоцитов обусловлена выработкой макрофагами цитокинов. В исследованиях по предотвращению развития сахарного диабета I типа показано, что частично сохранить функцию островков Лангерганса помогает иммуносупрессия циклоспорином; однако она сопровождается многочисленными побочными эффектами и не обеспечивает полного подавления активности процесса. Эффективность профилактики сахарного диабета I типа никотинамидом, подавляющим активность макрофагов, также не была доказана. Частично сохранению функции клеток островков Лангерганса способствует введение инсулина; для оценки эффективности лечения в настоящее время проводят клинические испытания.

Сахарный диабет II типа

Существует множество причин развития сахарного диабета II типа, поскольку под этим термином понимают широкий круг заболеваний с различными характером течения и клиническими проявлениями. Их объединяет общность патогенеза: уменьшение секреции инсулина (вследствие нарушения функции островков Лангерганса в сочетании с повышением периферической резистентности к действию инсулина, которая приводит к снижению захвата глюкозы периферическими тканями) или повышение выработки глюкозы печенью. В 98% случаев причину развития сахарного диабета II типа определить не удается — в этом случае говорят об «идиопатическом» диабете. Какое из поражений (снижение секреции инсулина или резистентность к инсулину) первично, неизвестно; возможно, патогенез различен у разных больных. Наиболее часто резистентность к инсулину обусловлена ожирением; более редкие причины резистентности к инсулину представлены на рис. 1.6..

В ряде случаев у пациентов старше 25 лет (особенно в отсутствие ожирения) развивается не сахарный диабет II типа, а латентный аутоиммунный диабет взрослых LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood), который становится инсулинозависимым; при этом часто выявляют специфические антитела.

Сахарный диабет II типа прогрессирует медленно: секреция инсулина постепенно снижается в течение нескольких десятилетий, незаметно приводя к повышению гликемии, которую чрезвычайно трудно нормализовать.

При ожирении возникает относительная резистентность к инсулину, вероятно, обусловленная подавлением экспрессии рецепторов инсулина вследствие гиперинсулинемии. Ожирение значительно увеличивает риск развития сахарного диабета II типа, особенно при андроидном типе распределения жировой ткани (висцеральное ожирение; ожирение «по типу яблока»; отношение окружности талии к окружности бедер > 0,9) и в меньшей степени при гиноидном типе распределения жировой ткани (ожирение «по типу груши»; отношение окружности талии к окружности бедер < 0,7). На формирование образа жизни, способствующего ожирению, может влиять лептин — одноцепочечный пептид, вырабатываемый жировой тканью; большое количество рецепторов к лептину имеется в головном мозге и периферических тканях. Введение лептина грызунам с дефицитом лептина вызывает у них выраженную гипофагию и снижение массы тела. Уровень лептина в плазме нарастает пропорционально содержанию в организме жировой ткани. Описано несколько единичных случаев развития ожирения, обусловленного дефицитом лептина и успешно леченого его введением, однако в большинстве случаев введение лептина не оказывает заметного биологического действия, поэтому в лечении ожирения его не используют.

Факторы риска развития сахарного диабета II типа

• Возраст старше 40 лет.

• Монголоидное, негроидное, латиноамериканское происхождение.

• Избыточная масса тела.

• Сахарный диабет II типа у родственников.

• Для женщин: гестационный диабет в анамнезе.

• Масса тела при рождении > 4 кг.

Недавно показано, что низкая масса тела при рождении сопровождается развитием в зрелом возрасте резистентности к инсулину, сахарного диабета II типа, ишемической болезни сердца. Чем ниже масса тела при рождении и чем больше она превышает норму в возрасте 1 года, тем выше риск.

В развитии сахарного диабета II типа очень большую роль играют наследственные факторы, что проявляется высокой частотой его одновременного развития у однояйцевых близнецов, высокой частотой семейных случаев заболевания, высокой заболеваемостью у некоторых народностей. Исследователи выявляют все новые генетические дефекты, вызывающие развитие сахарного диабета II типа; некоторые из них описаны ниже.

Сахарный диабет II типа у детей был описан лишь в некоторых малочисленных народностях и при редких врожденных MODY-син-дромах (см. ниже). В настоящее время в про-мышленно развитых странах заболеваемость детей сахарным диабетом II типа значительно увеличилась: в США она составляет 8-45% всех случаев развития сахарного диабета у детей и подростков, и продолжает расти. Наиболее часто заболевают подростки в возрасте 12-14 лет, преимущественно девочки; как правило, на фоне ожирения, низкой физической активности и наличия сахарного диабета II типа в семейном анамнезе. У молодых пациентов, не страдающих ожирением, прежде всего исключают диабет типа LADA, который необходимо лечить инсулином. Кроме того, почти 25% случаев сахарного диабета II типа в молодом возрасте обусловлены генетическим дефектом в рамках MODY (см. ниже) или других редких синдромов.

Сахарный диабет также может быть обусловлен резистентностью к инсулину. При некоторых редких формах резистентности к инсулину введение сотен и даже тысяч единиц инсулина оказывается неэффективным. Такие состояния, как правило, сопровождаются липодистрофией, гиперлипидемией, acanthosis nigricans. Тип А резистентности к инсулину обусловлен генетическими дефектами рецептора инсулина или послерецепторных внутриклеточных механизмов передачи сигнала. Тип В резистентности к инсулину обусловлен выработкой аутоантител к рецепторам инсулина; нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой (особенно у негритянок). Эти варианты диабета очень плохо поддаются лечению.

Профилактика сахарного диабета II типа

При повышенном риске развития сахарного диабета II типа отсрочить начало заболевания позволяет изменение образа жизни. В нескольких исследованиях, проведенных в разных странах, показана эффективность программ снижения массы тела, изменения характера питания (ограничение приема жиров, особенно насыщенных, и увеличение потребления пищевых волокон), повышения уровня физических нагрузок. Недавно показано, что соблюдение этих рекомендаций в течение 4 лет позволяет снизить заболеваемость сахарным диабетом почти в два раза.

1.2 Терапия инсулином

Удивительная способность инсулина восстанавливать здоровье, состояние которого при прогрессировании сахарного диабета I типа быстро ухудшается, была выявлена в 1922 году, когда доктор Бантинг (Banting) впервые назначил инсулин пациентке Элизабет Хьюз. В письме своей матери она следующим образом оценила действие препарата: «оно слишком прекрасно, чтобы выразить словами». За это время эффективность инсулина не стала ниже; в настоящее время считают, что лечение диабета должно не просто продлить жизнь больному, но и обеспечить сохранение его здоровья. Инсулин используют также и при прогрессировании сахарного диабета II типа для улучшения состояния здоровья и контроля уровня гликемии. В исследовании UKPDS было показано, что терапия инсулином снижает риск развития поздних осложнений сахарного диабета (см. главу 10); поэтому в последние годы многим больным вместо таблети-рованных гипогликемических препаратов назначают инсулин. О трудностях принятия решения о назначении инсулина при сахарном диабете II типа, его преимуществах и правилах использования см. главу 4. Схему терапии инсулином подбирают индивидуально. Она должна обеспечить наиболее эффективный контроль уровня гликемии; при этом необходимо во что бы то ни стало избежать передозировки препарата, которая может привести к развитию тяжелой гипогликемии. Поэтому при недостаточной мотивации к лечению и у некоторых пожилых больных строгого контроля гликемии добиваться не следует, а достаточно ограничиться задачей улучшить самочувствие больных.

Препараты инсулина

Растворимые препараты инсулина

Растворимые препараты инсулина были разработаны в 1922 г. Их действие начинается быстро (в течение 15-30 минут) и продолжается недолго (6-8 часов). При лечении сахарного диабета их используют как для постоянной поддерживающей терапии (вводят подкожно), так и при неотложных ситуациях (можно вводить внутривенно и внутримышечно). Другие препараты инсулина использовать для внутривенного или внутримышечного введения нельзя.

Новые рекомбинантные аналоги инсулина

Их действие начинается быстро и продолжается очень недолго. Структура молекулы инсулина в них изменена, соответственно, изменились и его свойства. Во многих странах мира в настоящее время используют Инсулин Лизпро (Хумалог) и Инсулин Аспарт (Ново Рапид). Эти препараты удобны тем, что их можно использовать непосредственно перед едой (или даже, при необходимости, сразу после еды). Благодаря очень короткой продолжительности их действия риск развития гипогликемии до следующего приема пищи невелик. Использование аналогов инсулина перед основным вечерним приемом пищи позволяет снизить риск развития гипогликемии ночью.

Поскольку жиры удлиняют время переваривания пищи в желудке, введение аналогов инсулина на фоне приема пищи с высоким содержанием жиров увеличивает риск развития постпрандиальной гипогликемии.

Продолжительность действия препаратов невелика (около 3 часов), поэтому аналоги инсулина хуже, чем традиционные растворимые инсулины, снижают гликемию, если между приемами пищи проходит более 4 часов. Аналоги инсулина идеально подходят для использования в дозаторах инсулина для непрерывного подкожного введения (CSSI — continuous subcutaneous insulin infusion).

Протаминовые инсулины

Продолжительность действия протаминовых инсу-линов средняя; они были разработаны в Дании в 1930 гг. Наиболее часто из этой группы применяют изофан-инсулины.

Инсулин-цинк-суспензии

Инсулин-цинк-суспензии были созданы в 1950 гг. К этой группе относятся несколько препаратов с очень различной продолжительностью действия; тем не менее, показаний к применению препаратов с очень большой длительностью действия (ультра-тард) очень немного.

Инсулин гларгин

Гларгин — это недавно предложенный растворимый аналог инсулина длительного действия (прозрачный раствор), после подкожного введения образующий микропреципитаты. Препарат начинает действовать через 90 минут после введения, причем его концентрация в крови не изменяется резко, а имеет форму плато длительностью более 24 часов. Поэтому концентрация гларгина по сравнению с традиционными инсулинами длительного действия больше напоминает физиологическую базаль-ную секрецию инсулина. Введение гларгина перед сном реже вызывает ночную гипогликемию и утреннюю гипергликемию перед завтраком, но не снижает частоту развития выраженной или клинически проявляющейся гипогликемии в течение дня. Как следствие считают, что в целом гларгин при лечении сахарного диабета не обеспечивает значительных преимуществ. Необходимо накопление опыта клинического применения гларгина.

Поддерживающие режимы

В большинстве случаев для надежного контроля течения сахарного диабета I типа достаточно вводить инсулин 3 раза в сутки. Частые инъекции могут улучшить контроль, снизить риск развития тяжелой гипогликемии, в некоторой степени повысить гибкость режима терапии инсулином (например, с помощью дополнительной инъекции перед вторым завтраком). При беременности такой режим терапии инсулином нередко оказывается необходимым. Ниже описаны наиболее эффективные режимы терапии инсулином:

Два раза в сутки: перед завтраком и перед ужином вводят инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия, иногда — только инсулин средней продолжительности действия.

Три раза в сутки: перед завтраком вводят смесь нейтрального растворимого инсулина и инсулина средней продолжительности действия; перед ужином — нейтральный растворимый инсулин; на ночь — инсулин средней продолжительности действия. Эта схема позволяет обойтись без инъекции инсулина днем, что удобно для пациентов. Кроме того, эта схема снижает гликемию при измерении натощак.

Четыре раза в сутки: перед каждым из 3 основных приемов пищи вводят нейтральный растворимый инсулин или аналог инсулина короткого действия, на ночь — инсулин средней продолжительности действия (иногда назначают человеческий Ультратард длительного действия, но он не обеспечивает теоретически возможных преимуществ). Иногда к этой схеме добавляют инсулин средней продолжительности действия перед завтраком. При сахарном диабете II типа с недостаточной эффективностью пероральных сахароснижающих препаратов инсулин назначают 1 раз/сут; обычно инсулин средней продолжительности действия на ночь. При этом гликемия снижается как при измерении натощак, так и в течение дня. Одновременно можно назначить метформин; при недостаточной эффективности инсулин назначают > 2 раза в сутки, как описано выше. В большинстве случаев сахарного диабета II типа эффективны готовые смеси инсулина.

Смену режимов терапии инсулином проводят эмпирически, обязательно контролируя уровень гликемии. При переходе к введению инсулина 4 раза/сут обычную дозу делят на 4 части с введением перед завтраком более одной четверти, а на ночь — менее одной четверти суточной дозы.

ИСПД — Инсулин средней продолжительности действия

Осложнения терапии инсулином

Во многих случаях вскоре после начала терапии инсулином перед глазами появляется пелена, затрудняющая чтение. Это осложнение связано с изменением рефракции хрусталика и самостоятельно купируется через 2-3 недели. Пациентов следует предупредить об этом осложнении, чтобы избавить их от чрезмерной тревоги при ухудшении зрения и избежать покупки новых очков. В течение первых недель терапии инсулином нередко также возникают преходящие отеки ног.

В областях введения инсулина часто возникают жировые уплотнения, иногда настолько крупные, что

образуют косметический дефект. Причина их появления неизвестна, но замечено, что они образуются при постоянном введении инсулина в один и тот же участок тела; поэтому места инъекций рекомендуется ежедневно менять. Жировые уплотнения редко ухудшают состояние пациентов, но обычно не могут исчезнуть спонтанно, поэтому наиболее крупные из них удаляют хирургически. Более того, в области жирового уплотнения скорость всасывания инсулина уменьшается, что усложняет купирование гликемии. Жировая атрофия (липоатрофия) в области инъекций инсулина в настоящее время встречается очень редко. Красные зудящие пятна в областях введения инсулина в настоящее время также развиваются редко, и обычно быстро спонтанно исчезают. Если они вызывают слишком неприятные ощущения, рекомендуется предварительно вводить во флакон с инсулином гидрокортизон по 1 мг на каждую дозу инсулина. Очень редко инсулин вызывает аллергическую крапивницу; рекомендуется провести кожные пробы и, при необходимости, десенсибилизацию. Абсцессы в областях введения инсулина также развиваются крайне редко.

1.4 Причины развития, клиническое проявление и диагностика сахарного диабета

Как можно более раннее выявление осложнений сахарного диабета необходимо для их ранних профилактики и лечения, позволяющих предотвратить прогрессирование некоторых из наиболее тяжелых осложнений. В идеале программу должны проводить медицинские сестры и другие сотрудники; врачу остается только проанализировать распечатку результатов выполнения программы. Обследование для выявления осложнений необходимо проводить у всех больных сахарным диабетом при его выявлении и затем ежегодно. Однако при сахарном диабете I типа вероятность развития осложнений в первые 5 лет после его выявления достаточно низкая, поэтому программу полного ежегодного обследования можно на некоторое время отложить. Программу можно проводить везде, где имеется подходящее для этого оборудование. Если осложнения развились и были выявлены, обследование и/или лечение проводят более часто.

Для проведения офтальмологического обследования требуется специальное оборудование, поэтому обычно его проводят в региональных медицинских учреждениях; многие специалисты считают, что офтальмологическое обследование должно входить в национальную программу обследования больных диабетом. Для профилактики развития диабетической стопы необходимы раннее выявление и профилактика поражений стопы, что возможно только при наличии государственной подологической службы.

Ежегодная программа выявления осложнений сахарного диабета

Программа включает исследование следующих показателей:

• Измерение массы тела (и роста): вычисление индекса массы тела;

• Измерение артериального давления;

Типичные симптомы сахарного диабета — жажда, утомляемость, зуд наружных половых органов, баланит, по-лиурия, потеря массы тела — хорошо известны. Почему же так высока частота поздней диагностики диабета? Из 15 наблюдаемых нами больных, у которых сахарный диабет был диагностирован только на стадии развития кетоацидоза, 14 посещали врача в сумме 41 раз, однако диабетологическое исследование им не проводили ни разу. Таким образом, развитие кетоацидоза почти во всех случаях можно было предотвратить. В большинстве случаев пациенты не могут четко описать симптомы, а иногда описывают лишь косвенные признаки заболевания. Например, многие пациенты отмечают сухость во рту, а не жажду; обследуются по поводу дисфагии, причиной которой оказывается дегидратация. Нередко полиурию лечат антибиотиками, не проводя дополнительных исследований; на этом фоне могут развиваться в молодом возрасте энурез, а в пожилом — недержание мочи, а истинная причина заболевания остается не выявленной. Иногда, прежде чем заподозрить сахарный диабет, врачи проводят сложные урологические исследования и даже выполняют удаление крайней плоти полового члена.

Трудности диагностики

В некоторых случаях сахарный диабет проявляется выраженным снижением массы тела, но даже в таких случаях его часто не диагностируют. Автор помнит двух подростков, которым проводили психиатрическое лечение, расценивая их состояние как нервную анорексию, до самого момента их госпитализации с кетоацидозом. Чаще всего врачи неверно истолковывают слабость, утомляемость и сонливость, которые иногда оказываются основными жалобами пациентов; иногда по мере ухудшения состояния больным назначают тонизирующие средства и препараты железа.

Нередко заболевание проявляется ухудшением зрения, обусловленным миопией с нарушением рефракции (обычно при сахарном диабете I типа) или ретинопатией (обычно при сахарном диабете II типа). У пожилых пациентов, госпитализированных в отделения неотложной помощи с язвами стоп и сепсисом, почти всегда выявляют сахарный диабет. Иногда заболевание проявляется острой болью в стопах, бедрах или туловище, обусловленной болезненной нейропатией.

Глюкозурия сама по себе может способствовать активному росту грибков рода Candida, которые вызывают зуд внешних половых органов и баланит; иногда у пожилых людей диабет диагностируют по появлению на белье белых пятен. В жарком климате капли сладкой мочи могут привлекать насекомых; так проявлялось заболевание у одного из наших пациентов.

Варианты начала сахарного диабета

Клинические проявления сахарного диабета I и II типов сходные, но выраженность их различна. Симптомы сахарного диабета I типа более типичные и развиваются быстрее (обычно в течение нескольких недель, хотя иногда — от нескольких дней до нескольких месяцев). Как правило, больные отмечают значительное снижение массы тела и выраженную утомляемость. Если заболевание не выявить вовремя, развивается кетоацидоз. Сахарный диабет I типа почти в 70% случаев развивается в возрасте до 40 лет, но может появиться в любом, даже пожилом возрасте.

Клинические проявления сахарного диабета II типа те же, но в начале заболевания выражены менее ярко. Иногда больные вообще не предъявляют жалоб, но после начала лечения чувствуют себя бодрее. Возраст больных обычно средний или пожилой, хотя увеличивается частота развития сахарного диабета II типа у детей, особенно принадлежащих к малым народностям, малоподвижных, страдающих ожирением. К моменту выявления диабет II типа нередко уже сопровождается микро- и макроангиопатией. Часто сахарный диабет II типа выявляют при обычном медицинском осмотре или при госпитализации по поводу другого заболевания.

Оценка необходимости терапии инсулином

Необходимо как можно раньше выявлять больных, которым требуется терапия инсулином. При этом следует ориентироваться на клинические проявления, поскольку оценка только гликемии малонадежна, хотя гликемию выше 25 ммоль/л считают показанием к назначению инсулина. На необходимость терапии инсулином указывают следующие признаки:

• быстрое развитие клинических проявлений;

• существенное снижение массы тела — пациенты, как правило, истощены, у них выявляют сухость языка или еще более тяжелые проявления дегидратации;

• слабость;

• кетонурия.

Клинические проявления при выявлении сахарного диабета II типа

• Симптомы диабета — 55%

• Случайное выявление — 29%

• Инфекции (например, кандидоз) — 16%

• Осложнения сахарного диабета — 2%

При ухудшении состояния появляется рвота и развивается кетоацидоз; пациенты становятся вялыми, прогрессирует дегидратация, появляются одышка и запах ацетона в выдыхаемом воздухе (впрочем, его могут почувствовать далеко не все люди).

Терапия инсулином, как правило, показана в следующих группах пациентов:

• почти все дети и большинство лиц моложе 30-40 лет;

• беременные;

• больные с недостаточной эффективностью пероральных гипогликемических препаратов;

• все пациенты после панкреатэктомии.

Даже если необходимость терапии инсулином вызывает сомнения, рекомендуется ее все-таки назначить. Если решение окажется ошибочным, инсулин нетрудно отменить.

Глава 2 СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

2.1 Цели лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни.

В России > 3% населения страдают сахарным диабетом, и почти у 3% диабет остается не выявленным. Среди школьников распространенность сахарного диабета составляет 0,2%.

Сахарный диабет может развиваться в любом возрасте. Сахарный диабет II типа обычно развивается в пожилом возрасте (преимущественно в 50-70 лет); сахарный диабет I типа — в 10-12 лет (несколько чаще у мальчиков). Тем не менее, сахарный диабет I типа может развиться у пожилых, а сахарный диабет II типа встречается у детей.

Во всем мире стремительно увеличивается распространенность сахарного диабета II типа: в 1995 г. она составляла 135 миллионов человек, к 2025 г. может составить 300 миллионов человек, преимущественно за счет развивающихся стран.

Этнические различия распространенности сахарного диабета

Сахарный диабет II типа особенно широко распространен у монголоидов, негров и латиноамериканцев. В Великобритании среди населения старше 40 лет сахарным диабетом II типа страдают 20% лиц монголоидного и 17% негроидного и латиноамериканского происхождения; его распространенность среди детей этих рас также повышена. Монголоидное происхождение увеличивает риск развития диабетической нефропатии и ишемической болезни сердца, но снижает риск развития диабетической стопы. При негроидном и латиноамериканском происхождении чаще развиваются тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония и гестационный диабет.

Лечение сахарного диабета направлено на сохранение жизни, купирование симптомов, обеспечение достаточно высокого качества жизни и независимости в контроле течения заболевания. Менее важные цели — профилактика поздних осложнений сахарного диабета и уменьшение смертности в раннем периоде заболевания.

Цели лечения

• Сохранение жизни пациента.

• Купирование симптомов.

• Профилактика поздних осложнений.

• Борьба с факторами риска:

1. курением;

2. артериальной гипертонией;

3. ожирением;

4. гиперлипидемией.

• Обучение пациентов и обеспечение их самостоятельности в контроле течения заболевания.

• Выполнение задач, изложенных в Сент-Винсентской декларации.

Сент-Винсентская декларация была разработана совместно ВОЗ и Международной Диабетологической Федерацией (МДФ) и опубликована в 1989 г. Она предназначена для качественного улучшения терапии сахарного диабета, для чего были поставлены следующие задачи:

1. уменьшения частоты развития слепоты при сахарном диабете не менее чем на треть;

2. уменьшения частоты развития терминальной почечной недостаточности вследствие диабетической неф-ропатии не менее чем на треть;

3. уменьшение частоты ампутаций конечностей по поводу гангрены на фоне сахарного диабета не менее чем наполовину;

4. снижение заболеваемости и смертности от ишемиче-ской болезни сердца при сахарном диабете с помощью специальной программы борьбы с факторами риска;

5. снижение частоты развития осложнений во время беременности при сахарном диабете до уровня в популяции.

Здоровый образ жизни

Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения.

Здоровое питание

Здоровое питание — краеугольный камень лечения сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда начинают лечить диетой, и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете как I типа, так и II типа; современные диетические рекомендации допускают прием сахара в небольших количествах, однако этого лучше избегать, а употреблять вместо него искусственные заменители сахара. Подробное консультирование по питанию составляет значительную часть программы лечения сахарного диабета, а необдуманный совет может стать пагубным или бесполезным для пациента. Автор помнит одну больную, которой было рекомендовано соблюдать строго определенную диету, и она на протяжении многих лет изо дня в день питалась совершенно одинаковой пищей, прежде чем пожаловалась врачу на однообразие своего рациона. Диета должна соответствовать возрасту, массе тела, характеру деятельности, национальности и вероисповеданию больного.

Основные рекомендации по диете

• Ни в каком виде не употреблять сахар.

• Не употреблять слишком много жиров.

• Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей.

• Контролировать массу тела.

Специальные диабетические продукты покупать не требуется. При сахарном диабете прием большинства видов алкоголя (исключая сладкие вина и ликеры) допустим, но при избыточной массе тела потребление алкоголя следует существенно ограничить.

Диета при диабете: сахар/глюкоза/сахароза запрещены

Исключите следующие продукты и напитки:

• сахар или глюкозу — в любом виде;

• варенье, повидло, мед, сироп;

• конфеты и шоколад;

• торты и сладкое печенье;

• консервированные фрукты;

• кока-колу, пепси-колу, лимонад и другие газированные напитки.

Вы можете использовать искусственные заменители сахара (сахарин, Свитекс, Гермесетас, Саксин), а также можете употреблять другие напитки, не содержащие сахара (например, соки).

Содержание пищевых волокон в продуктах питания

Следующие продукты содержат пищевые волокна:

Хлеб — только приготовленный из непросеянной муки. Если его найти не удается, используйте хлеб с отрубями, пшеничный или черный;

Печенье и хрустящие хлебцы — Ривита, Маквита и т.п.; овсяные лепешки, пироги с кокосовой стружкой и отрубями; крекеры;

Блюда из хлебных злаков — овсянка, Витабикс, Ви-тафлэйкс, любые блюда из отрубей, пшеничные и овсяные хлопья, мюсли;

Непросеянная мука или 100% ржаная мука — добавляйте к белым сортам муки при приготовлении хлеба, лепешек, пирогов, пудингов и т.д.;

Свежие фрукты и овощи — ешьте не менее 2 раз в день. Яблоки, груши, сливы, помидоры и т.п. рекомендуется съедать с кожурой;

Сухофрукты и орехи — ешьте часто {прим. редактора: по мнению российских диабетологов, данные продукты надо ограничивать);

Неочищенный рис, макаронные изделия из непросеянной муки;

Бобовые — горох и все разновидности фасоли.

Рекомендации по питанию при сахарном диабете II типа

Диета при сахарном диабете II типа на фоне избыточной массы тела должна обеспечивать исключение всех видов сахара и сокращение общей калорийности пищи. Многие больные страдают избытком массы тела, и основной задачей их диеты должно быть ее снижение, хотя добиться этого бывает нелегко. Очень важно удостовериться, что уменьшение калорийности пищи не приводит к увеличению потребления жирных продуктов, особенно сыра. Основное внимание следует уделять снижению калорийности пищи, особенно жиров; при этом разрешается, соответственно, увеличить в диете долю углеводов (чего прежде не допускалось). Углеводами можно обеспечивать до половины энергетических потребностей организма, а прием жиров следует значительно уменьшить; на практике соблюдение такой диеты требует значительных усилий и радикального изменения рациона. Желательно употреблять в пищу полиненасыщенные жиры; для снижения концентрации глюкозы в крови необходимо принимать достаточное количество пищевых волокон. Относительно большое количество пищевых волокон содержат отруби, хлеб из непросеянной муки и бобовые, в связи с чем их следует рекомендовать больным; следует учесть, что продукты с очень высоким содержанием пищевых волокон (например, гуаровая смола) неприятны на вкус.

У пожилых иногда достаточно исключить из рациона все виды сахара. Концентрация глюкозы в крови снижается, и клинические проявления сахарного диабета исчезают. Жесткие ограничения в этом возрасте не всегда нужны, поскольку привычный образ жизни больного следует изменять как можно меньше.

Рекомендации по питанию при сахарном диабете I типа

Требования к диете больных сахарным диабетом I типа значительно более жесткие: если они едят слишком много, ухудшается течение заболевания; если слишком мало, развивается гипогликемия. Основное требование к диете — ежедневное потребление углеводов должно быть постоянным; углеводы необходимо принимать по возможности в одно и то же время дня. Если это требование не выполняется, течение диабета контролировать сложнее, хотя современные методы лечения, например, метод коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания (DAFNE — Dose Adjustment For Normal Eating; см. главу 6), предусматривают оценку принятого количества углеводов и вычисление соответствующей дозы инсулина, что освобождает пациента от необходимости принимать пищу в строго определенные часы. Значительно ограничивать прием углеводов не следует; наоборот, если диета достаточно разнообразна, пациенты менее склонны к избыточному потреблению жирной пищи, которая им вредна.

Суточная доза углеводов может быть очень различной: приема менее 100 г/сут обычно недостаточно, а употребление более 250 г/сут затрудняет контроль течения сахарного диабета. Пожилым больным, ведущим малоподвижный образ жизни, требуется меньшее количество углеводов, чем молодым и физически активным, особенно спортсменам. Хотя известно, что углеводы из пищевых продуктов всасываются в желудочно-кишечном тракте неодинаково и, соответственно, по-разному влияют на содержание глюкозы в крови, учитывать эти различия не имеет смысла, а следует во всех случаях избегать приема сахара (сахарозы), за исключением необходимости купировать гипогликемию. Больным удобнее употреблять основную часть углеводов в основные приемы пищи — на завтрак, обед и ужин — хотя, как показывает гликемический профиль, организму углеводы могут требоваться преимущественно в другое время. Например, гликемический профиль часто улучшается при приеме меньшего количества углеводов на завтрак и большего — в период между завтраком и обедом, а также в обед. Между основными приемами пищи — около 11 часов утра, в течение дня, на ночь — для профилактики гипогликемии следует слегка перекусывать; по крайней мере, обязательно следует перекусить после завтрака и на ночь. Для удобства пациентов (в частности, при коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания — метод DAFNE — при сахарном диабете I типа, требующего подсчета содержания углеводов в диете) 10 г углеводов принимают за 1 «хлебную единицу». Таким образом, если пища содержит 170 г углеводов, в ней содержится 17 хлебных единиц. Пациентам может быть полезно знать количество хлебных единиц в разных блюдах.

Питание при интеркуррентных заболеваниях

Недомогание, тошнота и анорексия во время интеркуррентных заболеваний ухудшают аппетит; в то же время лечение инсулином при сахарном диабете прерывать нельзя (см. главу 9), поэтому для профилактики гипогликемии прием пищи необходим. Диета для таких случаев представлена на рис. 3.8.

Значение физических упражнений для нормализации массы тела

Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем полным людям, но особенно больным сахарным диабетом II типа. Физические упражнения играют в снижении массы тела и улучшении состояния здоровья огромную роль. Доказано, что физические упражнения уменьшают резистентность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль уровня гликемии даже вне связи со степенью снижения массы тела. Кроме того, уменьшается влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артериальное давление). Хорошо известно, что физические упражнения снижают риск развития сахарного диабета II типа (см. главу 1). Соответствующие комплексы физических упражнений и снижение массы тела улучшают течение остеоартрита, хронической сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких, ускоряют восстановление после инфаркта миокарда; они полезны и престарелым, и тучным детям. При сахарном диабете II типа рекомендуют физические упражнения средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно.

Физические упражнения при сахарном диабете I типа могут вызывать развитие гипогликемии и не улучшают контроль гликемии. Спортсменам, особенно занимающимся атлетическими видами спорта, необходимо подбирать специальный режим введения инсулина и дополнительных приемов пищи (особенно углеводов) перед, во время и после физических нагрузок (поскольку после прекращения нагрузки может развиться гипогликемия). Этот режим требует от спортсмена огромных усилий, но, тем не менее, больные сахарным диабетом I типа становились известными спортсменами. Например, сэр Стивен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 году выиграл золотую медаль Олимпийских игр по гребле; для этого ему пришлось тщательно соблюдать режим введения инсулина и диету.

2.3 Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи больным сахарным диабетом.

Лечение больных сахарным диабетом требует от медицинского персонала хорошей организации труда, энтузиазма и обязательности. Его проведение можно организовать несколькими способами, но без заинтересованности и желания все они будут неэффективны.

Лучше всего наблюдать больных сахарным диабетом в специально организованных амбулаториях или больницах, разместив в них все службы, необходимые для длительного лечения больных диабетом. Необходимо наладить тесное взаимодействие врачей общей практики и специалистов в стационарах, чтобы больные могли обращаться к любому из сотрудников в соответствии с их потребностями в лечении и консультативной помощи. Во многих регионах Великобритании развиты Службы интегрированной помощи больным сахарным диабетом (СИП), которые могут служить примером организации работы для врачей других специальностей, поскольку не только эффективно оказывают медицинскую помощь, но и обеспечивают тесную связь населения со стационарами.

Цель работы СИП — обеспечение оптимального режима ведения больных. Для этого необходимо наладить эффективный обмен информацией о больных и обеспечить постоянные обучение и обмен опытом между сотрудниками. Для оценки эффективности внедрения изменений и определения путей развития СИП необходимо постоянно контролировать и анализировать показатели качества ее работы. Следует изучать местные демографические, в том числе и этнические особенности населения. Все большее значение приобретает обучение среди населения; о сахарном диабете следует рассказывать еще в школе. Очевидна и необходимость проведения научных исследований и внедрения их достижений в практику. В Великобритании данные о местных СИП можно найти в Интернете.

Задачи врачей общей практики при оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом:

• Ведение реестра больных сахарным диабетом.

• Выделение времени для приема больных сахарным диабетом.

• Специализация по диабетологии (по желанию).

• Специальная подготовка хотя бы одной медсестры отделения врачебной практики по диабетологии.

• Обеспечение всех необходимых лабораторных исследований.

• Обеспечение возможности обязательного обследования больных на развитие осложнений диабета, направление больных на обследование по выявлению диабетической ретинопатии.

• Организация для больных обучения, диетологического консультирования и получения рекомендаций по уходу за стопами в диабетологических клиниках.

Требования к диабетологической службе

Медицинская помощь при сахарном диабете должна быть комплексной, включая:

• выявление диагноза и начало лечения;

• обучение пациентов;

• достижение оптимального контроля течения сахарного диабета;

• обязательное обследование и выявление осложнений;

• лечение осложнений;

• лечение острых и хронических интеркуррент-ных заболеваний;

• обучение врачей и медсестер, работающих в СИП.

Первичную и специализированную медицинскую помощь при сахарном диабете оказывают диабето-логические клиники, первичную — также и врачи общей практики.

Медицинское консультирование

При первом посещении проводят детальный расспрос и тщательное клиническое обследование. На следующих консультациях следует определить уровень гликемии; выявить (или исключить) осложнения сахарного диабета; определить наличие эпизодов гипогликемии в анамнезе; обучить пациента лечению и профилактике гипогликемии; осмотреть области введения инсулина; уточнить наличие сопутствующих заболеваний и прием других препаратов, которые могут вызывать лекарственные взаимодействия (в этом случае пациенту дают необходимые рекомендации).

Для диабетологических клиник при оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом выделяют следующие задачи:

• Обеспечение больных литературой, учебными пособиями, консультирование на базе специализированных отделений больниц; организация районных диабетологических служб для координации деятельности врачей общей практики и стационаров.

• Выработка единых рекомендаций по лечению сахарного диабета.

• Обеспечение врачей и больных прямой телефонной связью со службами неотложной помощи.

• Ведение реестра больных (и, по возможности, групп риска) по сахарному диабету.

• Наблюдение пациентов с имеющимся или впервые установленным сахарным диабетом в стационаре.

• Обеспечение специализированной медицинской помощи (в идеале — в специализированных больницах):

при ретинопатии — офтальмологом;

при беременности — акушером-гинекологом;

детям и подросткам — педиатром;

при ишемическом варианте диабетической стопы —

сосудистым хирургом;

при поражении почек — нефрологом;

при нейропатии — неврологом;

при эректильной дисфункции;

при психологических и семейных проблемах.

• Выявление осложнений сахарного диабета (см. раздел «Программа выявления осложнений сахарного диабета» в главе 10).

• При госпитализации — обеспечение ухода специально обученными палатными медицинскими сестрами.

• При необходимости — предоставление пациентам переводчика и адвоката.

Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом

Высокое качество медицинской помощи при сахарном диабете (широко распространенном заболевании, практически неизлечимом, вызывающем тяжелые и разнообразные осложнения) можно обеспечить только при коллективном характере работы специалистов. Деятельность такого коллектива обычно регулируется единым центром, чаще всего — диабетологическим отделением местной больницы, обеспечивающим связь пациентов с медицинскими работниками (как в стационаре, так и амбулаторно), внедрение современных методов диагностики и лечения, проведение научных исследований. Эффективность нескоординированной работы тех же специалистов была бы значительно ниже.

Медицинские сестры, специализирующиеся по уходу и консультированию больных сахарным диабетом

Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало повышение роли медсестер и организация их специализации по диабетологии; такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными сахарным диабетом; организуют взаимодействие больниц, врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых больных; проводят большое количество исследований и обучение больных. Королевская коллегия медсестер Великобритании рекомендует, чтобы на каждые 50 000 человек населения или 50 семей, в которых ребенок болен сахарным диабетом, приходилась одна специализированная медсестра. Подготовка медсестер для оказания помощи больным сахарным диабетом имеет огромное значение; ее проводят как на специальных сертификационных циклах, так и непосредственно в диабетологических клиниках.

Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. Лечением занимается все сотрудники персонала, в числе которых выделяются: врачи-диабетологи, врач общей практики, медицинская сестра общей практики, медицинские сестры, специализирующиеся по диабетологии, педиатр, офтальмолог, акушер, хирург-ортопед, сосудистый хирург, невролог, психолог, диетологи, педиатры, специалисты, проводящие массовую диагностику ретинопатии и др.

Круг обязанностей медсестер, специализирующихся по уходу за больными диабетом, во многом сходен с обязанностями врача-консультанта и может быть обобщенно представлен следующим образом:

• лечение больных, консультирование их по выбору методов лечения; обучение больных методам контроля течения диабета;

• уход за госпитализированными больными;

• обучение больных и специалистов (см. ниже);

• участие в деятельности системы здравоохранения;

• участие в научных исследованиях, оценке качества работы коллег, разработке стандартов диагностики и лечения.

Должность медсестры-консультанта появилась сравнительно недавно; в ее задачи входит не только улучшение качества медицинской помощи, но и стимулирование научных исследований, а также внедрение новых методов лечения сахарного диабета. Опытные специалисты должны проводить консультирование пациентов не только в рамках диабетологической клиники, но и амбулаторно.

На всех этапах оказания медицинской помощи при сахарном диабете необходимо предоставлять больным информацию о его причинах, лечении, осложнениях и способствующих их развитию факторах. Это обучение должны проводить все специалисты, работающие с больными сахарным диабетом; как индивидуально, так и в группах. Недавно заболевших всегда обучают индивидуально. Большинство диабетологических клиник организуют также групповые занятия — от разовых, продолжающихся несколько часов, до недельных семинаров. На занятиях для больных сахарным диабетом I и II типов необходимо организовывать на занятиях обсуждения, отвечать на все вопросы, обеспечивать практическое обучение. Кроме того, для длительно (несколько десятков лет) страдающих диабетом пациентов необходимо организовывать повторные курсы обучения, чтобы освежить их знания.

Амбулаторное консультирование больных сахарным диабетом врачами больницы колледжа Кинга.

• Врачи больницы регулярно консультируют больных, приходящих на прием в отделения врачебной практики.

• Вместе с врачом на консультацию обычно выезжают медсестра, специализирующаяся по уходу за больными диабетом, медицинский регистратор и студент-медик.

• Со стороны отделения врачебной практики на приеме присутствуют врачи и медсестры этого отделения и другой медперсонал, в том числе патронажные медсестры, врач-педиатр, диетолог.

Цели программы обучения больных

• Объяснить причины развития заболевания и его осложнений.

• Изложить принципы лечения, начиная с несложных основных правил и постепенно расширяя рекомендации по лечению и наблюдению; подготовить больных к самостоятельному контролю течения заболевания.

• Предоставить пациентам подробные рекомендации по правильному питанию и изменению образа жизни.

• Обеспечить пациентов литературой. Начальный комплект литературы должен включать:

буклет о сахарном диабете; рекомендации по диете;

буклет об амбулаторном мониторировании уровня гликемии с подробными инструкциями; информация о возможности управления транспортными средствами;

список телефонных номеров при необходимости в экстренной медицинской помощи; информационные материалы Британской диабетологической ассоциации.

Система обучения больных сахарным диабетом в настоящее время стала очень сложной, но эффективной: ее применение позволяет снизить потребность в госпитализациях и частоту развития осложнений, а также количество ампутаций. Несомненно, аналогичные системы следует распространить и на другие области медицины.

Обучение медицинских работников

Для удовлетворения стандартам качества медицинской помощи все медицинские работники должны регулярно проходить курсы повышения квалификации; их прохождение контролируют местные органы здравоохранения. Повышать квалификацию должны медсестры отделений врачебной практики, медсест-ры-диабетологи, медсестры стационаров, врачи (как начинающие, так и опытные) больниц и амбулаторных учреждений здравоохранения. Следует отметить, что организация образовательных программ требует значительных расходов.

Ведение медицинской документации

Для качественного ведения медицинской документации по больным сахарным диабетом большую помощь оказывают специализированные компьютерные программы; эффективность различных программ сходная. Для обеспечения возможности вызывать больных сахарным диабетом для осмотра и обследования необходимо создать их комьютеризированный реестр. Объем записей может быть различным; структура их должна быть компактной и удобной для предоставления Для качественного оказания медицинской помощи и в страционные карты, которые должны быть доступны в любой момент. Особенно удобно, если в больнице для больных сахарным диабетом создана отдельная картотека; во многих крупных отделениях такая картотека ведется. Многие отделения врачебной практики также заводят отдельные карточки на больных сахарным диабетом, помимо стандартных амбулаторных карт (в Великобритании это стандарт страховой компании «Lloyd-George»). На эти карточки в хронологическом порядке заносят данные о массе тела больного, концентрации глюкозы в крови, артериальном давлении, анализах мочи, уровне НЬА1с, остроте зрения, осложнениях (в частности, результаты обследования офтальмологом), лечении. Кроме того, в них записывают результаты консультаций и рекомендации по лечению. Необходимо отдельно фиксировать развитие ряда осложнений (например, угрожающей зрению ретинопатии) с указанием даты следующего обследования (например, измерения артериального давления или офтальмоскопии). Нередко к этим картам прикладывают также «лист обучения» больных, содержащий даты посещения «Школы больного сахарным диабетом» и указания о предоставлении ряда рекомендаций (например, по управлению автомобилем).

Chamberlain G, Morgan M. ABC of Antenatal Care, 4-е издание, Лондон, издательская группа Британского медицинского журнала, 2002; с изменениями.

Уоткинс П. Дж. Сахарный диабет / 2-е изд. - Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, 2006. -134 с, ил.

Скачать полную версию реферата [25,9 Кб]   Информация о работе
Источник: http://studentmedic.ru/referats.php?view=1655
{/REPLACEMENT}
Другие записи