Категории

Лечение бронхиальной астмы в межприступный период

Лечение Бронхиальной Астмы - КАК УЙТИ ОТ ГОРМОНОВ?

Принципы лечение бронхиальной астмы в межприступный период.

/ > Аллергич. болезни > Бронхиальная астма

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма представляет собой хроническое неинфекционное воспаление дыхательной системы, развивающееся в легких и бронхах. Воспалительная реакция появляется в ответ на действие раздражителей. В роли раздражителей могут выступать внутренние изменения в организме: сбои в работе системы иммунитета, эндокринной системы, нарушения нервной регуляции, увеличение чувствительности расположенных в слизистой бронхов рецепторов. Ведущую роль в развитии бронхиальной астмы играет наследственная предрасположенность.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения бронхиальной астмы. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Причины развития бронхиальной астмы

Кроме уже упомянутых внутренних факторов (сбои иммунитета и эндокринной системы), к появлению и развитию болезни могут приводить и внешние раздражители, называемые аллергенами. К ним относятся пыльца цветущих растений, книжная или домашняя пыль, шерсть животных, продукты питания, клещи, насекомые, лекарственные препараты (антибиотики и обезболивающие средства). К внешним раздражающим факторам относят также инфекции (вирусы, грибки, бактерии), которые, в сочетании с наследственной предрасположенностью, запускают механизм развития астмы или провоцируют новые приступы.

Пусковыми факторами развития бронхиальной астмы могут выступать химические и механические раздражители (аэрозоли, хлопковая или силикатная пыль, дым и другие). У больных бронхиальной астмой приступ может быть спровоцирован перепадами атмосферного давления и температуры воздуха, стрессовой ситуацией, физической нагрузкой (т. н. астма физического напряжения). У некоторых пациентов приступ астмы появляется после приема аспирина или средств, снижающих артериальное давление (бета-блокаторов).

Механизм развития бронхиальной астмы

Механизм развития БА представляет собой аллергическую реакцию замедленного типа реагирования. После воздействия раздражающего фактора запускается воспалительный процесс в бронхолегочной системе. В ответ на действие раздражителя организм выделяет клетки иммунной защиты и биологически активные вещества, которые из-за сбоя в иммунной защите начинают бороться с собственными тканями. Развивается спазм бронхов и приступ удушья.

Приступ бронхиальной астмы

В появлении приступа различают три периода: предвестников, разгара удушья и обратного развития. Предвестниками астмы выступают состояния и признаки, очень напоминающие внезапно начавшуюся простуду: чихание, кашель, ухудшение настроения, вялость, головокружение, тревожность. Предвестники появляются в среднем за час до развития удушья.

Разгар приступа проявляется в затруднении дыхания, когда из-за спазма бронхов пациент может сделать только короткий вдох и вынужден делать продолжительный выдох. Появляется вязкая мокрота, откашлять которую возможно только приняв вынужденное положение (наклонить корпус вперед и опереться руками о колени). Приступ удушья начинает утихать только после приема лекарственных средств. Сначала мокрота разжижается и начинает с частым кашлем обильно отходить из дыхательных путей. Восстанавливается продолжительность вдоха и выдоха. Состояние пациента улучшается.

Удушье нередко появляется ночью. Длительное течение приступа удушья опасно развитием астматического статуса, когда пациенту необходима не только квалифицированная медицинская помощь, но и более интенсивная терапия с подключением аппаратов регулирования жизненно важных функций организма.

Приступы бронхиальной астмы у некоторых больных проявляются нетипичными симптомами: нарушением ночного сна, резким беспокойством, вздохами, учащенным дыханием. Дополнительное обследование дает возможность выявить у них другие признаки астмы — характерные изменения на рентгенограмме и нарушения дыхательных функций при их измерении.

Обострение и ремиссия заболевания

Бронхиальная астма протекает с чередованием приступов обострения и ремиссии. Во время ремиссии восстанавливаются показатели дыхательной функции, пациент относительно здоров. По частоте периодов обострения и особенностям их протекания различают четыре степени тяжести течения астмы: интермиттирующую (легкую), персистирующую легкую, персистирующую среднетяжелую и персистирующую тяжелую.

При интермиттирующей астме обострение бывает не чаще 1 раза в неделю, приступ снимается приемом b-стимуляторов, в межприступном периоде пациент принимает лекарства только перед контактом с аллергеном или выполнением физической нагрузки.

Легкая персистирующая астма характеризуется появлением удушья чаще 1 раза в неделю, для снятия приступа пациент принимает b-стимуляторы, а при их неэффективности — гормональные препараты. В межприступном периоде пациент также принимает b-стимуляторы.

При среднетяжелой персистирующей астме приступы ежедневные и снимаются только гормональными препаратами. В межприступном периоде пациент принимает b-стимуляторы.

При тяжелом течении ежедневные приступы пациента снимаются только гормональными препаратами, и в межприступном периоде пациент принимает гормональные препараты с b-стимуляторами. Постоянно развиваются приступы удушья ночью.

Осложнения

Бронхиальная астма нередко развивается на фоне таких заболеваний как поллиноз, хронический обструктивный бронхит, синусит, пищевая аллергия. Длительное течение бронхиальной астмы или неправильное ее лечение приводит к развитию осложнений. Со стороны легких может развиваться астматический статус, пневмосклероз (замена легочной ткани соединительной тканью), бронхоэктатическая болезнь (стойкое расширение бронхов с потерей их эластичности), эмфизема (расширение альвеол), дыхательная недостаточность. Развиваются также осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Диагностика бронхиальной астмы

Для постановки диагноза помимо данных осмотра и опроса используют лабораторно-инструментальное обследование. В пользу бронхиальной астмы свидетельствуют эозинофилы в общем анализе крови и анализе мокроты. В мокроте также находят спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Для оценки степени нарушения дыхательной функции проводят исследования с помощью таких методов как спирография, пикфлоуметрия, пневмотахография. Устанавливают причину появления бронхиальной астмы при помощи кожных аллергопроб.

Лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы — это длительный процесс. Использование ступенчатого подхода в лечении дает возможность добиваться максимального результата от действия препаратов и при этом снижать их побочные проявления к минимуму. В периоде обострения лечение сводится к снятию приступа, а в межприступном периоде оно направлено на профилактику осложнений и укрепление организма.

Лечение в период обострения

Для снятия приступа назначают эуфиллин, b-стимуляторы (беротек, вентолин, сальбутамол, беродуал), а при их неэффективности — гормональные препараты (преднизолон). Для усиления действия препарата выбирают способ его введения через небулайзер — аппарат, измельчающий вещества до микрочастиц и способствующий их глубокому проникновению.

Лечение в период ремиссии

В периоде между обострениями принимают b-стимуляторы длительного действия (сальметерол, серевент), гормональные препараты (пульмикорт), а также средства, улучшающие отхождение мокроты (лазолван, флуимуцил). Препарат, дозировку и кратность приема врач назначает в зависимости от степени тяжести течения заболевания.

В периоде ремиссии высокой эффективностью обладают соблюдение гипоаллергенной диеты, массаж грудной клетки, гимнастика, гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, электрофорез, фонофорез, лазеротерапия, магнитотерапия.

Прогноз

Прогноз течения бронхиальной астмы зависит от многих факторов. Своевременное лечение правильно подобранными препаратами, строгое соблюдение врачебных рекомендаций и отсутствие сопутствующих заболеваний позволяют давать благоприятный прогноз. Больной может войти в стадию длительной ремиссии, когда обострения заболевания возникают крайне редко.

Устойчивость к действию лекарственных средств (b-стимуляторов и гормональных препаратов), стремительное нарастание тяжести течения заболевания, наличие сопутствующих болезней и бронхиальные статусы в прошлом заставляют врача более ответственно подходить к пациенту, поскольку прогноз заболевания в этом случае неблагоприятен. Правильно выбранная тактика ведения пациента даже в таком тяжелом случае позволяет существенно улучшить качество жизни пациента.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения бронхиальной астмы. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Задайте свой вопрос доктору.

* - обязательные поля.


Источник: http://doktorlerner.ru/allergia/astma/

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма, пожалуй, самое тяжелое проявление аллергии у человека. И если ни лечением в стационаре, ни долговременным применением многочисленных мощных медицинских препаратов, специфической гипосенсибилизации, климатолечения победить ее не удается, стоит испробовать еще Одно средство – физическую культуру, успешно апробированную методику физической реабилитации детей и взрослых, страдающих этим недугом.

Период предвестников бронхиальной астмы

При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы опасностью для человека становится любое ОРЗ или обострение хронического инфекционного заболевания. Поэтому нужно решить следующие основные задачи:

комплексным применением определенных средств физической культуры и гигиенических мероприятий обеспечить организму нормальные физиологические условия для борьбы с инфекцией, предупредить ее дальнейшее распространение от места внедрения или хронического очага, в ходе всего течения болезни постоянно норма-лизовывать дыхание, своевременно очищать придаточные пазухи носа от патологического содержимого и качественно проводить дренаж бронхов, сохранить закаленность.

Основные средства физической культуры и гигиенические мероприятия: холодные и теплые водные процедуры, массаж лица в сочетании с водными процедурами, массаж грудной клетки, массаж ступней, наиболее приемлемые приемы выжимания, дыхательная гимнастика, ходьба с чередованием естественного и выражение диафрагмального дыхания с откашливанием, своевременное переодевание больного и перестилание его постели, обильное питье. Лекарствами при этом постарайтесь не пользоваться.

При предвестниках бронхиальной астмы в течение каждых 1–1,5 ч ежедневно до выздоровления нужно совершать следующую работу.

Теплый душ или обливание (только в гигиенических целях) 2 мин.

Холодная ванна или обливание. Дозировка привычная, с учетом самочувствия больного.

Промокание тела сухим банным полотенцем.

Физическая активность в ходе воздушной ванны (.при отсутствии лихорадящего состояния) – малыши (до 3 лет) делают гимнастику с паузами для отдыха; дошкольники, школьники и взрослые босиком, полуобнаженными бегают трусцой, энергично ходят, пляшут или выполняют упражнение К.

Одевание. При ощущении тепла в босых ногах можно не обуваться.

Массаж лица в сочетании с водными процедурами – 3–4 раза (до полной или относительной нормализации носового дыхания).

Массаж грудной клетки в и.п.; стоя согнувшись, опираясь на кисти или предплечья; лежа на животе; лежа на спине. Суммарно 8-15 мин (в зависимости от возраста больного). Особое внимание уделить приемам выкручивание, «гусеничка», точечная вибрация на межреберных промежутках.

ВЫЖс (предельно долго, с кашлем) – б раз. Ходьба в спокойном темпе – 2 мин.

ВЫЖст или ВЫЖст-2 (предельно долго, с кашлем) – б раз.

Ходьба в спокойном темпе – 2 мин.

Массаж лица в сочетании с водными процедурами – 1–2 раза (до полной или относительной нормализации носового дыхания).

Незначительная физическая активность или отдых в постели с высоким изголовьем до следующего цикла мероприятий. В это время периодически упражняться в ДДл или ДДс и ДДст.

. Лишь ночью программа может быть несколько облегчена – в ходе купания успейте сделать массаж лица; после промокания тела сразу сделайте массаж грудной клетки (поглаживание, «тесто», «гусеничка», выкручивание, вибрация (5-б мин); выполните ВЫЖс (б раз) с хорошим откашливанием и ложитесь спать до наступления очередного цикла, рамки которого могут быть раздвинуты до двух часов. При ознобе нужно немедленно растереть ступни.

Очень важно помнить, что совершенный массаж лица в сочетании с водными процедурами сыграет ведущую роль в предупреждении приступа бронхиальной астмы, но при выполнении его не попадите в ловушку: всего лишь несколькими вдохами-выдохами верхом груди можно спровоцировать выраженную одышку, и поэтому каждый раз напоминайте больному о том, что дышать он должен только «животом».

При внезапном появлении одышки оставьте больного в положении сидя с закрытыми глазами расслабившись, а сами сделайте ему массаж грудной клетки (поглаживание, «гусеничка», выкручивание – 2–3 мин). Затем 2 раза подряд чередуйте ВЫЖс с массажем грудной клетки до полной нормализации дыхания. Постоянно советуясь с больным и опираясь на свой опыт, применяйте только те выжимания, которые в данном цикле наиболее эффективны, в противном случае можно спровоцировать приступ удушья.

При дренаже бронхов кашель должен быть исключительно диафрагмальным, иначе при жестком верхушечном кашле мокрота будет спрессовываться в бронхах, вызывая их закупорку (обтурацию), ситуация обострится и может развиться удушье.

При пользовании теплой водой откройте дверь ванной комнаты – тогда не образуется высокая влажность воздуха, способствующая развертыванию приступа бронхиальной астмы у многих больных. У новичков может появиться паника вследствие внезапного отхождения мокроты в большом количестве из нижних отделов бронхов. Ничего страшного в этом нет, нужно воспользоваться ВЫЖс, чередуя его с расслаблением и массажем грудной клетки до нормализации дыхания. Хочу еще раз напомнить, что повышение температуры тела у больного – решающее условие для победы организма на д респираторной инфекцией.

При атопической форме бронхиальной астмы аллергическая реакция организма быстро возникает из-за попадания на слизистую аллергенов неинфекционного порядка (пища, пыль, растительная пыльца, лекарства и пр.). В результате начинают слезиться глаза, чесаться кожа, появляется насморк, обостряются диатез, нейро-дермит, развивается удушье, и если не принять решительные меры, приступ бронхиальной астмы не заставит себя ждать. Поэтому необходимо как можно скорее устранить контакт организма с аллергеном (выйти из помещения на свежий воздух, смыть с себя растит ельную пыльцу, тщательно прополоскать рот, промыть желудок и т. д.) и выполнить ряд физкультурных назначений.

Тщательно промыть глаза холодной водой (родниковой, водопроводной, колодезной).

После массажа лица провести водные процедуры (умывание, промывание носа и его придаточных пазух, полоскание горла, питье – все предельно холодной водой). З-4 раза подряд.

Купание в холодной ванне или обливание (дозировка – предельная).

Промокнуть тело сухим банным полотенцем.

Бег трусцой и эмоциональные физические упражнения босиком, полуобнаженным – 6–7 мин.

Массаж грудной клетки – 8 мин. Основные приемы:

поглаживание, растирание «враздрай», «тесто», «гусенич-ка», выкручивание, вибрация.

ВЫЖс или ВЫЖст (что больше подходит больному) предельно долго, с качественным откашливанием – 6 раз.

Массаж лица в сочетании с водными процедурами – З-4 раза.

ВЫЖ (наиболее подходящее больному) – 6 раз. Упражнения А, Б, В. Дозировка обычная. Ходьба в спокойном темпе – 3 мин. Отдых – 15 мин.

Все физкультурные мероприятия повторять до нормализации состояния больного.

. В данной ситуации не рекомендую пользоваться теплой и горячей водой, дышать паром, так как отек слизистой дыхательных путей может увеличиться. Если вазомоторный ринит остается достаточно выраженным после завершения массажа лица и водных процедур, в заключение сделайте еще раз только массаж, что на некоторое время нормализует носовое дыхание больного. Постоянно помните о том, что нельзя дышать и кашлять верхней половиной груди – это непременно приведет к одышке, а в дальнейшем и к удушью.

Естественно, приступать к выполнению физкультурных приемов нужно сразу же при возникновении первых признаков тревоги, ухудшения состояния, даже в самый неурочный час.

Период приступа бронхиальной астмы

В приступный период бронхиальной астмы можно с успехом использовать физические упражнения и водные процедуры. Этот метод апробирован в лечебных учреждениях Москвы (городская клиническая больница № 61, городская клиническая больница 57, 2-я Градская детская клиническая больница им. Русакова, детские поликлиники № 14 и 7 Перовского района столицы) и в семьях моих Учеников. Поэтому смело включайте его в программу домашних занятий физкультурой, если есть такая необходимость.

Купирование приступа инфекционно-аллергической бронхиальной астмы

Тактика физкультурной помощи больному заключается в одновременном наступлении на респираторную инфекцию (причину развившегося удушья) и астму (следствие дыхательной инфекции). В этой связи вам предстоит решать следующие основные задачи: комплексным применением определенных средств физической культуры и гигиенических мероприятий обеспечить организму больного необходимые физиологические условия для успешной борьбы с инфекцией, постоянно нормализовывать состояние носоглотки, проводить полноценный дренаж бронхов, снижать одышку, сохранять зака ленность.

Основные средства физической культуры и гигиенические мероприятия: холодные купания и обливания, массаж лица в сочетании с водными процедурами, массаж грудной клетки и растирание ступней, выжимания, дыхательная гимнастика, выражение диафрагмальное дыхание, доступные физические упражнения, своевременное переодевание больного и перестилание его постели, воздушные ванны, обильное питье при полном отказе от пищи.

До полного купирования приступа удушья предстоит цикл за циклом совершить следующую работу.

Купание или обливание холодной или лучше ледяной водой (как можно дольше). В ходе этой процедуры полностью переключиться на диафрагмальное дыхание и правильный кашель – 3–8 мин (по самочувствию).

Промокание тела банным полотенцем или простынкой.

Ходьба босиком, полуобнаженным, с чередованием естественного и выражение диафрагмального дыхания с правильным откашливанием – 3–4 мин.

Одеться и обуться.

Массаж лица в сочетании с водными процедурами – 2 раза.

ВЫЖс. 3 раза по два выжимания, между сериями выполнять массаж грудной клетки (поглаживание, «гусеничка», выкручивание). До 2 мин.

Отдых сидя в и.п. для ВЫЖс, с чередованием естественного и выражение диафрагмального дыхания, с правильным легким откашливанием – 5 мин.

Массаж лица в сочетании с водными процедурами – 1–2 раза.

Массаж грудной клетки – 6 мин. Основной прием – поглаживание. Чередовать его с приемами «гусеничка», «плечо – шея», выкручивание, вибрация, похлопывание.

ВЫЖс. 2 раза по три выжимания. Между сериями проделать массаж грудной клетки – 2 мин.

Растирание ступней – 2 мин.

Доступные физические упражнения. До б мин.

Отдых сидя в и.п. для ВЫЖс, с чередованием естественного и выражение дифрагмального дыхания, с правильным легким покашливанием – 5 мин.

Это один цикл физкультурных воздействий на больного. Он должен повторяться вновь и вновь до достижения желаемого результата.

. Если необходимо применить этот цикл к маленькому ребенку, постройте свою работу следующим образом. Погрузите дитя в холодную ванну по шею на 3-б мин. Промокните ребенка пеленкой или простынкой.

В ходе воздушной ванны сделайте ему массаж лица и умойте холодной водой – 1–2 раза.

Продолжая воздушную ванну, проведите массаж грудной клетки, чередуя приемы: поглаживание, «гусеничка», «плечо – шея», «тесто», выкручивание – 6 мин.

ВЫЖст-2 или ВЫЖл-2 (что лучше подходит) – раз.

Уложите ребенка в постель с высоким изголовьем, разотрите ему ступни до ощущения тепла. Массаж лица и умывание – 1–2 раза.

ВЫЖ (которое больше всего подходит ребенку) – 4–6 раз.

Отдых в постели полусидя. До 10 мин. При одышке фиксируйте верхнюю часть груди кистями на выдохе (до 2 мин) в чередовании с естественным дыханием (1 мин).

Затем поработайте еще 20 мин (массаж лица, умывание, массаж грудной клетки, выжимания) и начинайте новый Цикл.

Опыт погружения детей и взрослых всех возрастов в холодную и ледяную воду убедительно свидетельствует о пользе этой процедуры: в считанные минуты углубляется Дыхание, происходит его заметное урежение, пульс приходит в норму, на 20–30 мин понижается и температура тела (от высокой до субфебрильной). Угроза перегревания организма при этом исключена, и необходимость в приеме Жаропонижающих лекарств полностью отпадает.

Массаж лица в сочетании с водными процедурами основное мероприятие, направленное на купирование приступа бронхиальной астмы. Необходимо пользоваться при этом исключительно диафрагмальным дыханием во избежание нарастания одышки и самого приступа удушья.

Довольно болезненный прием массажа – выкручивание – для больного ребенка и взрослого явится и самым желанным, поскольку после него на какой-то промежуток времени нормализуется дыхание. И вообще старайтесь применять те приемы массажа, которые на данный момент больше по душе.

Крайне необходимо мастерски выполнять выжимания – без этого о качественном проведении дренажа бронхов не может быть и речи. Только помните, что мастер – это не тот, кто имеет руки тяжелоатлета, а тот, кто четко дозирует время и свое физическое усилие, а главное – не ошибается в выборе приема выжимания. В противном случае удушье только возрастет, и вы рискуете потерять доверие больного.

Допустимо пользоваться во время резкого ухудшения состояния привычным ингалятором, например, в особо сложных случаях и, естественно, новичкам. Через день-другой упорной работы необходимость в лекарственной помощи отпадет едва ли не навсегда.

Купировав приступ у больного, в каждом новом цикле непременно пользуйтесь бегом трусцой (до 6 мин) сразу после купания и промокания тела, а вскоре доступными станут и более жесткие выжимания, и упражнения А, Б, В и К, пляска вприсядку. При этом контролируйте пульс ребенка и взрослого, не допуская его превышения 140 уд/мин.

Вследствие причин внутреннего (повышение температуры тела, изменение внешнего дыхания, увеличение секреторной функции слизистой бронхов, реакция на непосильную физическую нагрузку и пр.) и внешнего (переход из закрытого помещения на свежий воздух и наоборот, увеличение влажности воздуха и т. д.) порядка может внезапно развиться новый приступ удушья, на него нужно отвечать физкультурными мерами, представленными в программе, ни в коем случае не поддаваясь панике, успокаивая себя и тем, что на всякий случай есть, например, нужный ингалятор.

Добившись успеха в купировании приступа бронхиальной астмы, тем не менее вы остаетесь один на один с больным человеком, дыхательная инфекция у которого далеко еще не побеждена. Но это не повод для растерянности. Достаточно применить методику физической реабилитации в острый период болезни применительно к диагнозу и возрасту ребенка или взрослого.

Купирование приступа атопической бронхиальной астмы

Купирование приступа атопической бронхиальной астмы нужно вести сразу в двух направлениях: тщательно выполнять методические рекомендации согласно предложенной программе и незамедлительно принимать меры к устранению контакта больного с неинфекционным аллергеном.

Если на вас действуют запахи, то незамедлительно нужно покинуть помещение, в котором развился приступ, а на улице зайти за здание с подветренной стороны – тогда станет легче дышать. Для многих опасность исходит от домашней пыли и цветочной пыльцы. В этих случаях немедленно смыть пыль или пыльцу со слизистой носоглотки и кожи и переодеться.

Если на кожу человека, склонного к аллергии, попадут низкомолекулярные химические вещества (синтетические порошки, лаки, краски и пр.), прежде всего надо удалить их с поверхности кожи, причем особенно важно пользоваться ледяной водой – действие холодового раздражителя в большей степени способствует, в частности, формированию естественного биологического барьера для аллергенов.

На стадии купирования приступа предстоит решить следующие основные задачи: всеми доступными средствами устранить контакт с неинфекционным аллергеном, ослабить механизм развернувшейся аллергической реакции, постепенно нормализовать внешнее дыхание, сохранить закаленность и физическую активность.

В условиях среды, больше не угрожающей организму продолжением контакта с аллергеном, проводите физкультурные мероприятия циклически, до полного прекращения приступа удушья и нормализации внешнего дыхания, используя следующие средства.

Предельно долгое купание в ледяной ванне. В конце процедуры ощущение должно быть такое, как будто тысячи иголок покалывают тело.

Промокание тела банным полотенцем.

Физическая активность (по возможности – ходьба или бег трусцой, управляя дыханием) босиком, полуобнаженным – 6 мин.

Одеться и при необходимости обуться. Массаж лица в сочетании с водными процедурами – 2 раза.

Массаж грудной клетки (произвольная комбинация приемов: поглаживание, «плечо – шея», «тесто», «гусеничка», выкручивание, вибрация) при выражение диафрагмальном дыхании, с легким покашливанием – 6–8 мин.

ВЫЖс. 3 серии по 2 выжимания. Между сериями массаж грудной клетки – 2 мин.

Отдых сидя, полностью расслабившись, дыхание диаф-рагмальное – 5-б мин.

ВЫЖс. 2 серии по 3 выжимания. Между сериями выполнять массаж грудной клетки – 2 мин.

Массаж лица в сочетании с водными процедурами – 1–2 раза.

На этом цикл заканчивается. И в дальнейшем следует повторять его до нормализации дыхания.

. Согласно научным данным и практическому опыту, мощное холодовое воздействие на человека является наиболее физиологичным стрессом с выбросом адреналина, что способствует снятию бронхоспазма. Вот почему так широко используются купания в холодных водоемах в профилактических целях и ледяные ванны постоянно, в том числе и в период приступа бронхиальной астмы.

В рекомендуемом физкультурном цикле большое внимание уделяется массажу лица в сочетании с холодными водными процедурами, в результате которых слизистая носоглотки вновь обретает упругость, характерную для слизистой здорового человека, и, следовательно, в верхнем отделе дыхательной системы больного аллергическая реакция резко снижается, а это одно из важнейших условий предупреждения и купирования удушья.

Массаж грудной клетки позволяет расслабить дыхательную мускулатуру, снизить спазм гладкой мускулатуры бронхов и уменьшить отек слизистой дыхательных путей – заметно уменьшается удушье, больному становится легче дышать, урежается пульс и наступает самое подходящее время для дренажа бронхов с помощью выжиманий. При приступе удушья наиболее подходяще ВЫЖс, выполнять которое надо без малейших погрешностей, в строго определенном исходном положении, с достаточными паузами для отдыха, выгодно сочетаемыми с массажем грудной клетки.

Можно ли в ходе купирования приступа бронхиальной астмы прибегать к помощи спасительного ингалятора? Разумеется, можно, но только после упорной физкультурной работы с больным. И после ингаляции продолжайте проведение физкультурных мероприятий.

Межприступный период бронхиальной астмы

На время межприступного периода следует поставить перед собой следующие основные задачи: комплексным применением в систематических занятиях определенных средств физической культуры и гигиенических мероприятий повысить общую выносливость и закаленность, физическую работоспособность, улучшить внешнее дыхание, физическое развитие и физическую подготовленность детей.

Детям и взрослым, делающим первые шаги в занятиях физической культурой, я рекомендую использовать все свободное время на следующие мероприятия.

Подъем ранним утром (в 5-б ч).

После подъема холодная ванна или обливание как можно дольше, но не более 4 мин.

Промокание тела простынкой или сухим банным полотенцем.

Бег трусцой при пульсе до 120 уд/мин или подвижная игра (в зависимости от возраста больного) босиком, в обнаженном или полуобнаженном виде, чередуя естественное и выражение диафрагмальное дыхание – 6 мин.

Одеться. Обуться только по необходимости.

Массажлица в сочетании с водными процедурами раза.

Массаж грудной клетки, в ходе которого чередовать естественное и выражение диафрагмальное дыхание – 15 мин.

ВЫЖс. 6 раз по 10 с.

Упражнения А, Б, В – соответственно 10, 5 и 10 раз.

Одеться и продолжить тренировку на свежем воздухе.

Бег трусцой или бег трусцой в чередовании с ходьбой и подвижными играми (в зависимости от возраста и выносливости) при пульсе 120–130 уд/мин, чередуя естественное и выражение диафрагмальное дыхание – б мин.

Ходьба с чередованием естественного и выражение диафрагмального дыхания с правильным кашлем – 3 мин. При развившейся одышке отдых стоя или сидя, управляя своим дыханием до его восстановления и снижения пульса до 90-100 уд/мин.

ВЫЖс или ВЫЖст. 6 раз до 10 с.

Бег трусцой или бег трусцой в чередовании с ходьбой и подвижными играми (в зависимости от возраста и выносливости) при пульсе 120–130 уд/мин, чередуя естественное и выражение диафрагмальное дыхание б-24 мин (согласно физическим возможностям).

Отдых в ходьбе с чередованием естественного и выра-женно диафрагмального дыхания с правильным кашлем – 3-б мин.

Дыхательная гимнастика, общеразвивающие и силовые упражнения. До 12 мин.

По возвращении домой холодная ванна или обливание (в привычной дозировке). Попутно массажем нормализовать носовое дыхание, промыть нос и прополоскать горло холодной водой.

Промокание тела простынкой или сухим банным полотенцем.

Обычная после купания активная воздушная ванна, ходьба босиком – 6 мин.

Одеться для бодрствования.

Плотный завтрак – первое, второе и третье блюда (тем, кто не посещает ясли и детские сады).

Перед выходом на свежий воздух обязательно приведите в порядок носоглотку (массаж, водные процедуры), проделайте ВЫЖс 6 раз.

Расставаясь с ребенком в дошкольном учреждении, проделайте ему массаж лица, разотрите спину ладонью догоряча, согрейте массажем ступни, наденьте свежую рубашку. В течение дня периодически нормализовывать носовое дыхание, упражняться в диафрагмальном дыхании, правильно откашливаться (если есть возможность). Забирая ребенка из яслей и сада, восстановите ему носовое дыхание, разотрите спину ладонью догоряча, согрейте ступни, попросите его повыжиматься и правильно покашлять, переоденьте рубашку, по дороге домой пусть он активно подвигается. По возвращ ении домой надо немедленно принять холодную ванну или использовать обливание, легко промокнуть тело, раздеться для воздушной ванны, оставаясь босиком 6 мин, бегая и играя. Спустя час после легкого ужина повторите утреннюю физкультурную программу, пусть даже в сокращенном варианте (например, без бега на улице). Ночью обязательны два купания в совокупности с массажем лица, водными процедурами для носоглотки, растиранием спины ладонью догоряча и ВЫЖс.

. Когда приходится пользоваться теплой водой в гигиенических целях, дверь ванной комнаты должна быть открыта настежь, гигиеническая же процедура всегда завершается холодным обливанием. Под воздействием столь сильного холодового раздражителя дыхание и кровообращение человека нормализуется, но эффект будет еще более выраженным, если применить в эти минуты диафрагмальное дыхание.

Обращаясь к физическим нагрузкам, нужно предвидеть, что приблизительно к шестой минуте работы у страдающих бронхиальной астмой и в межприступном периоде непременно развивается сильный бронхоспазм, который у ряда больных перерастает в приступ удушья. На естественное восстановление внешнего дыхания требуется индивидуально расчетное время, а от больного – умение и навыки в управлении дыханием и самообладание. Купирование же приступа удушья даже при умелом использовании физкультурных мероприятий может длиться до часа, при этом в некоторых случаях, например новичкам, приходится прибегать к помощи ингалятора. Когда во время занятия на свежем воздухе развивается приступ удушья, а на вашем пути встретится природный водоем или рядом окажется водопроводная колонка, немедленно воспользуйтесь холодной водой для восстановления дыхания, а затем продолжайте тренировку.

Не забывайте о значении ходьбы после бега трусцой:

при этом прекрасно идет дренаж бронхов. Как правило, повторная пробежка уже не вызывает столь выраженного бронхоспазма, и ее длительность может быть вполне достаточной для развития общей выносливости у ребенка и взрослого. Мой опыт убедительно показал, что каждый больной при самом серьезном отношении к физической культуре может рассчитывать на очевидное снижение уровня аллергизации организма: по прошествии нескольких месяцев тренировочных занятий перестает срабатывать механизм посленагрузочного бронхоспазма, существенно расширяется диета, дли вшийся годами вазомоторный ринит тоже исчезает.

Когда наступит выздоровление, изменится и суточная программа занятий домашней физкультурой – она станет занимать меньше времени при возрастании интенсивности выполнения упражнений. Вот рекомендации на этот счет.

Подъем в 5-б ч утра.

Холодная ванна. До возникновения покалывания тела, но не более 8 мин.

Промокание тела сухим банным полотенцем.

Одеться для кросса и выйти на улицу.

Пляска вприсядку. 50–60 раз (1 мин).

Ходьба в спокойном темпе – 2 мин.

Упражнения А, Б, В – соответственно 20, 10 и 20 раз.

Бег трусцой при пульсе 130–150 уд/мин. Детям старше б лет и взрослым до 60 мин. Младших детей в длительности бега не ограничивать.

Ходьба с чередованием естественного и выражение диафрагмального дыхания с правильным кашлем – 3 мин.

Общеразвивающие и силовые упражнения – 12 мин.

По возвращении домой холодная ванна – 6–8 мин. В ходе купания сделать массаж лица.

Промокание тела сухим банным полотенцем.

Остаться босым и полуобнаженным. Массаж грудной клетки – 6 мин. В ходе массажа выполнять диафрагмаль-ное дыхание и покашливание.

В течение дня между делом достаточно изредка делать массаж лица в сочетании с водными процедурами или без них, но при каждом удобном случае (подъем по лестнице, прогулка и т. п.) нужно упражнять диафрагмальную мышцу и брюшной пресс. Вечерний получасовой кросс, ледяная ванна и одно ночное купание завершат ваши физкультурные мероприятия.

.

Как только для ребенка и взрослого бег на выносливость становится доступным и они ежедневно отводят ему достаточное время, аллергия перестает мучить человека и необходимость в приеме препаратов отпадает. Бег должен стать для вас столь же естественным средством передвижения и тренировки, как обычная ходьба.

Как преодолеть болезнь, вернуть здоровье и выносливость? На эти вопросы отвечает Б. С. Толкачев в IV главе, предлагая метод физической реабилитации, рассчитанный и на детей и на взрослых, как на часто болеющих ОРЗ, так и на страдающих хроническими бронхолегочными болезнями. Этот метод позволяет больному человеку в сравнительно короткий срок почувствовать целительную силу физической активности и водных процедур и быстро преодолеть свою полную незащищенность перед простудами и инфекциями. И что очень важно – в период обострений, которые непременно нас тупают у людей с большим «стажем» болезни, они не теряют навыков адаптации к температурным колебаниям, что помогает быстрее и легче преодолевать каждое последующее обострение.

Умелое сочетание физических упражнений, закаливающих процедур, массажа и гигиенических мероприятий позволяет больному с хроническим респираторным заболеванием значительно сократить объем используемых лекарств, а в ряде случаев – полностью отказаться от них.

Ознакомление с данной методикой по книге дает достаточно знаний, однако о проведении самостоятельных занятий следует прежде посоветоваться с врачом. Только он может выявить состояния, при которых данный метод противопоказан.

IV глава является, в сущности, методическим пособием для занятий домашней физкультурой во всех возрастных группах, начиная с грудных детей и кончая взрослыми. Подробно, шаг за шагом, описывает автор программу физической реабилитации при определенном респираторном заболевании. Каждый из вас может открыть нужную страницу книги и, следуя строгим указаниям, проделать необходимые физкультурные мероприятия.

и между ними, круглосуточно, включая ночное время. Эти рекомендации основаны не только на желании предупредить перегревание, повышенную потливость в период заболевания, приводящие к его обострению, но и не упустить драгоценное время в борьбе с инфекцией, не дать ей вновь обрести силу.

Конечно, при использовании холодовых водных процедур нужны тщательные обследования иммунологического статуса организма, реакции сердечно-сосудистой системы, мочеполовых органов, так как велик риск обострений таких заболеваний, как цистит, радикулит, пиелонефрит, и ряда других.

С осторожностью следует относиться к холодной воде при всех заболеваниях, сопровождающихся гнойными процессами. Хотелось бы предостеречь и лиц пожилого возраста от воздействия резких температурных колебаний при острых инфекциях, когда с помощью ледяных водных процедур удается за короткий срок снижать температуру тела на 1–2°, да еще в интервале 1,5–2 ч. Такие резкие колебания температуры могут дать серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Опасны столь резкие температурные воздействия и для лиц, у которых имеются нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы.

Поэтому врачи в вопросе применения холодной вооы не так категоричны и решительны, как Б. С. Толкачев. Необходима определенная гибкость: взяв за основу всю методику, в ряде случаев заменить холодные ванны комфортным душем.

Грипп, ангина, пневмония опасны осложнениями, прежде всего сердечно-сосудистыми, вплоть до коллапса. Поэтому прежде чем прибегнуть к столь решительным мерам – процедурам с ледяной водой, надо посоветоваться с врачом.

Сегодня холодная вода уже успешно используется в ряде медицинских учреждений (а частности, Ялты и Калуги) для лечения функциональных расстройств центральной нервной системы, бронхиальной астмы, неврозов сердца, начальных стадий гипертонической болезни.

Метод Б. С. Толкачева апробирован в клинике 2-го Московского медицинского института в лечении бронхиальной астмы в остром периоде (приступцем) и межприступном – для профилактики очередных обострений.

Однако по поводу бронхиальной астмы хотелось бы сказать особо. В медицине есть такое понятие, как астматическое состояние, то есть состояние тяжелого затяжного приступа, при котором неэффективны даже многие сильнодействующие медикаменты. Снять такой приступ только физкультурными мероприятиями тоже не всегда удается, поэтому при всяком затяжном приступе обязательно надо обратиться к врачу, который определит тяжесть приступа и назначит необходимое лечение.

Астматический статус (состояние более тяжелое, чем приступ бронхиальной астмы) также невозможно снять только при помощи средств физической культуры, а промедление здесь очень опасно. Только врач вместе со специалистом, владеющим данной методикой, могут правильно оценить ситуацию и дать в каждом конкретном случае единственно правильные рекомендации.

В целом же метод, предлагаемый в книге «Физкультурный заслон ОРЗ», подкупает доступностью, стройностью физкультурной программы, универсальностью и эффективностью. Однако он не должен рассматриваться как панацея от всех бед, а применяться по строгим показаниям, под контролем врача и педагогов, владеющих этим методом. Только при правильном и умелом его использовании можно добиться успеха.

загрузка...


Источник: http://www.ngebooks.com/book_17973_chapter_32_Bronkhialnaja_astma.html

Атопическая бронхиальная астма лечение

1. Этиология. Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее обструктивное заболевание легких, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям, воспалением слизистой дыхательных путей, что приводит к повторяющимся приступам удушья и одышки. Развитию бронхиальной астмы способствуют различные факторы.

2. Обследование

а. Анамнез. Бронхиальную астму можно заподозрить у детей с рецидивирующими приступами кашля, одышки, удушья, частыми бронхитами, при непереносимости физической нагрузки. Необходимо тщательно выявить факторы, провоцирующие приступы. На предрасположенность к атопической реакции указывают перенесенные аллергический ринит, конъюнктивит, а также аллергические заболевания у родственников. У детей, поступивших с приступом удушья, в истории болезни следует отметить продолжительность приступа, вероятный провоцирующий фактор, проводившуюся ранее медикаментозную терапию и тяжесть предыдущих приступов.

б. Физикальное исследование. Симптоматика зависит от тяжести заболевания и наличия приступа.

1)Вне приступа результаты исследования могут быть в пределах нормы. В более тяжелых случаях свистящее дыхание и сухие хрипы слышны даже при хорошем самочувствии больного.

2)На предрасположенность к атопии указывают аллергический риноконъюнктивит и экзема.

3)Пальцы в виде барабанных палочек, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, рецидивирующие синуситы, отсутствие улучшения требуют дополнительного обследования для исключения муковисцидоза и иммунодефицита.

4)При обследовании ребенка с приступом удушья наряду с аускультацией легких необходимо оценить ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела; определить максимальную скорость выдоха; отметить наличие парадоксального пульса, состояние сознания (сонливость или возбуждение могут указывать на гипоксию), выраженность одышки (западение податливых участков грудной клетки, использование вспомогательных мышц при дыхании).

в. Лабораторные и инструментальные исследования

1) Пульс-оксиметрия удобна для измерения и мониторинга saO2.

2) Определение газов артериальной крови позволяет вовремя выявить ранние симптомы дыхательной недостаточности. Дыхательную недостаточность следует заподозрить, если при тахипноэ paCO2 не снижается и сохраняется на уровне 40 мм рт. ст.

3) Общий анализ крови. Нередко отмечается эозинофилия; нейтрофилез может быть вызван бактериальной инфекцией или введением адреналина.

4) Рентгенологическое исследование

а)Рентгенография грудной клетки позволяет дифференцировать бронхоспазм от других причин приступа удушья (например, аспирации инородного тела или сердечной недостаточности), а также диагностировать пневмомедиастинум и пневмоторакс у тяжелых больных.

б)По индивидуальным показаниям применяют рентгенологическое исследование с барием, рентгенографию и КТ придаточных пазух носа.

5) Аллергические тесты

а)Кожные пробы помогают выявить аллерген. При сопутствующем тяжелом поражении кожи их можно заменить РАСТ, хотя этот тест менее чувствителен.

б)Повышенный уровень общего IgE в крови указывает на аллергическое заболевание. Этот показатель полезен также в диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

6)Туберкулиновая проба показана при длительном упорном кашле и перед назначением кортикостероидов.

7)Потовый тест для исключения муковисцидоза проводят детям, страдающим тяжелыми хроническими формами удушья, особенно если у них имеется задержка физического развития.

8)Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия с определением максимальной скорости выдоха) показано больным старше 6 лет в следующих ситуациях.

а)При выраженном обострении бронхиальной астмы для решения вопроса о госпитализации или назначении кортикостероидов внутрь.

б)Для подтверждения обратимости обструкции дыхательных путей.

в)Для динамического наблюдения за больными, получающими поддерживающую терапию бронходилататорами, а также для подбора доз этих препаратов.

3. Лечение. Цель — снять острый бронхоспазм, а при хроническом течении бронхиальной астмы — уменьшить выраженность симптомов и потребность в госпитализации, обеспечить посещение школы, переносимость обычной физической нагрузки. Лечение должно быть индивидуальным: больного информируют, каких провоцирующих факторов следует избегать; дозы препаратов зависят от симптоматики. Профилактическая терапия направлена на предупреждение приступов.

а. Общие мероприятия

1)Избегать воздействия раздражителей дыхательных путей — дыма (сигаретный, древесный, угольный), красящих веществ, аэрозолей (лак для волос, дезодоранты), других веществ, загрязняющих воздух.

2)Больным с аллергией следует ограничить контакт с природными аллергенами.

а)Борьба с пылью и микроклещами

i)Поместить матрас и подушки в воздухонепроницаемые пластиковые чехлы.

ii)Еженедельно стирать белье в горячей (55°C) воде.

iii)Удалить вещи, в которых может скапливаться пыль — мягкие игрушки, ковры, мягкую мебель, драпировки.

iv)Уничтожить микроклещей и инактивировать их аллергены путем обработки ковровых покрытий и мягкой мебели раствором танина либо суспензией бензилбензоата.

v)Не реже раза в неделю стирать в комнате пыль влажной тряпкой.

б)Удалить домашних животных из спальни, а еще лучше — из дома.

в)Пользоваться кондиционером, чтобы уменьшить содержание пыльцы в комнатах больного.

б. Медикаментозное лечение. При бронхиальной астме применяют селективные бета2-адреностимуляторы, теофиллин, кромолин и кортикостероиды. Ниже рассмотрено использование этих препаратов во время приступов, в межприступном периоде и при постоянном лечении.

1) Бета2-адреностимуляторы широко применяю при бронхиальной астме. Они быстро действуют, редко вызывают побочное действие (тремор, возбуждение, тахикардия). Препараты характеризуются длительным действием и пригодны для приема внутрь и ингаляций. Последний способ особенно эффективен при бронхиальной астме физического усилия. Детям старше 4—5 лет рекомендуются дозированные аэрозоли, особенно удобные при использовании буферных насадок. До этого возраста сальбутамол вводят с помощью распылителя ингаляционных растворов. Вне стационара к ингаляциям этих препаратов не следует прибегать чаще 6 раз в сутки. Сочетание приема внутрь и ингаляций бета2-адреностимуляторов повышает эффективность этих средств, но увеличивает риск побочного действия.

2) Теофиллин — эффективный бронходилататор, обладающий, однако, узким терапевтическим диапазоном. Во время приступа обычно вводят аминофиллин в/в. Для амбулаторного лечения предпочтительны препараты длительного действия, позволяющие отказаться от частого приема и ослабить резкие перепады концентрации препарата в сыворотке.

а)Терапевтический уровень теофиллина в сыворотке — 5—15 мкг/мл, хотя заметную бронходилатацию вызывают и меньшие концентрации препарата. Важно контролировать уровень теофиллина в сыворотке, поскольку выведение препарата может существенно меняться. Уровень теофиллина определяют через 1 ч после в/в введения и спустя 2—6 ч после приема внутрь препарата длительного действия.

б)Побочные эффекты теофиллина зависит от дозы. К ним относятся нарушение сна, невозможность сосредоточиться, возбуждение, боль в животе, тошнота, рвота, головная боль, тремор, тахикардия, желудочно-кишечные кровотечения, аритмии и эпилептические припадки. У некоторых больных побочное действие проявляется даже если дозы ниже терапевтических, особенно в начале лечения.

3) Кромолин применяют для профилактики приступов, поскольку он стабилизирует тучные клетки. Препарат подавляет как немедленную, так и позднюю фазу аллергической реакции. Его выпускают в следующих формах: раствор для ингаляций, дозированный аэрозоль и порошок для ингаляций. Ингаляционный раствор, в отличие от порошка для ингаляций, обычно не раздражает дыхательные пути, что позволяет использовать его для лечения приступа бронхиальной астмы. Кромолин — достаточно безопасное средство, практически не имеющее побочных эффектов. Он наиболее эффективен при атопической бронхиальной астме и бронхиальной астме физического усилия.

4) Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием и снижают реактивность слизистой бронхов.

а)Непродолжительное применение кортикостероидов внутрь или в/в показано при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Назначают дозу, эквивалентную 1—2 мг/кг/сут преднизона, в 2—4 приема в течение 3 сут, после чего в течение 3—4 сут препарат отменяют.

б)Если предстоит более длительное лечение кортикостероидами, существенно ограничить побочные эффекты позволяет прием препаратов через день. Можно прибегнуть к ингаляционным формам кортикостероидов (беклометазон, триамцинолон, флунизолид или флутиказон). Для поддерживающей терапии достаточно 2—4 вдохов 2—4 раза в сутки. Перечисленные средства целесообразны только при длительном применении, поскольку начальный эффект достигается сравнительно медленно. Побочное действие минимально; основное осложнение — кандидоз полости рта. Для профилактики последнего рекомендуют использовать буферные насадки и полоскать рот после ингаляции. Иногда беклометазон провоцирует бронхоспазм, и тогда его следует заменить другим ингаляционным кортикостероидом.

в. Лечение приступов

1)Увлажненный кислород.

2)Адреностимуляторы.

а)Назначают ингаляции сальбутамола — по 0,1—0,15 мг/кг (максимум — 5 мг) в 2 мл физиологического раствора с помощью распылителя каждые 20 мин на протяжении часа.

б)Если максимальная скорость выдоха не нормализуется или появляются признаки нарушения сознания, вводят адреналин, 0,01 мл/кг раствора 1:1000 п/к каждые 20 мин. Общая доза не должна превышать 0,3 мл.

3)При существенном улучшении (максимальная скорость выдоха больше 60% нормы) больного можно выписать, рекомендуя прием бронходилататоров под тщательным наблюдением. Тем, кто постоянно принимает бронходилататоры, требуется дополнительная медикаментозная терапия, чтобы предотвратить рецидив. Ее прекращают через 5—7 сут после исчезновения симптомов.

г. Лечение в межприступном периоде. Если приступы короткие и возникают редко, достаточно использования бета-адреностимуляторов во время приступа.

1)В большинстве случаев обострение провоцируют вирусные инфекции дыхательных путей. При угрозе приступа целесообразен профилактический прием внутрь или ингаляции бета-адреностимуляторов, которые продолжают в течение нескольких суток после исчезновения симптомов инфекции.

2)Приступы бронхиальной астмы физического усилия можно предотвратить ингаляцией сальбутамола или кромолина за 10—20 мин до нагрузки.

д. Постоянное лечение. Больные с умеренной и тяжелой бронхиальной астмой нуждаются в непрерывном лечении. При умеренном течении с продолжительными приступами чаще 1—2 раз в неделю постоянно применяют кромолин с помощью распылителя либо ингалятора. Бета-адреностимуляторы принимают ежедневно либо во время приступов. При тяжелом течении сочетают бета-адреностимуляторы, теофиллин и кромолин. Если состояние больного не улучшается, дополнительно назначают кортикостероиды в ингаляциях либо преднизон внутрь. Неэффективность лечения может быть следствием ошибочной диагностики и сопутствующих заболеваний (например, синусита), утяжеляющих течение бронхиальной астмы.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 19/10/2010 15:33
обновлено 19/05/2013
— Аллергические заболевания

Источник: http://spravka.komarovskiy.net/bronxialnaya-astma.html
Еще интересное порево