Категории

Острый пиелонефрит диагноз формулировка

Острый пиелонефрит, чл.-корр. Пытель Ю.А. © pyelonephritis

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.

МКБ-10

МКБ-10
• N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
• N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.


ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагнозМесто возникновенияОсложненияНедостаточность системы(органов)Обструкция мочевых путейСопутствующие заболевания
Острый пиелонефритВнебольничныйОсложненный абсцессом правой почкиОПНКонкремент чашечно-лоханочной системы правой почкиСахарный диабет I типаАртериальная гипертензия


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость — 18 случаев на 1000 населения в год.
Распространённость: 1% населения. От 6 до 30% населения по данным аутопсий. В структуре нефрологических заболеваний — до половины всех случаев.
Смертность: наибольшая у больных с пиелонефритом, осложнённым сепсисом, гнойным пиелонефритом.
Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет — в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает у мужчин чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.


ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА
Достижение клинико-микробиологического выздоровления (эрадикации) при остром пиелонефрите:
¦ устранение очаговой инфекции;
¦ адекватное лечение сахарного диабета;
¦ восстановление нарушений уродинамики;
¦ противорецидивная антимикробная терапия.


СКРИНИНГ

СКРИНИНГ
Обнаружение бактериурии и лейкоцитурии.


КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО ТЕЧЕНИЮ
¦ Острый пиелонефрит (впервые возникший с исходом в выздоровление).
¦ Хронический пиелонефрит (обострение, ремиссия).
¦ Рецидив пиелонефрита (развитие острого пиелонефрита в течение 3 мес после перенесённого пиелонефрита. При пиелонефрите, развившемся после 3 мес, более вероятен новый возбудитель и пиелонефрит считается новым — denovo).
ПО МЕСТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
¦ Внебольничный (амбулаторный) — развившийся у амбулаторных пациентов или через 48 ч после выписки из стационара.
¦ Внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в стационаре или через 48 ч поступления в стационар.
ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
¦ Неосложнённый (обычно у амбулаторных больных).
¦ Осложнённый пиелонефрит (абсцесс почек, карбункул, паранефрит, сепсис). Развивается при нозокомиальных инфекциях, проведении инвазивных урологических процедур, нарушениях уродинамики (мочекаменной болезни, поликистозе почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), иммунодефицитных состояниях (сахарном диабете, нейтропении).
ОСОБЫЕ ФОРМЫ
¦ Пиелонефрит новорождённых и детского возраста.
¦ Пиелонефрит пожилого и старческого возраста.
¦ Гестационный пиелонефрит беременных — родовой, послеродовый.
¦ Калькулёзный пиелонефрит.
¦ Пиелонефрит у больных сахарным диабетом.
¦ Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга.
¦ Прочие формы.


ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
Диагностика пиелонефрита (острого или обострения хронического) базируется на данных анамнеза, физикального обследования и выявлении изменений в моче (лейкоцитурии и бактериурии).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Обязательное обследование:
¦ анамнез;
¦ физикальное обследование;
¦ общие анализы крови и мочи, моча по Нечипоренко, экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии.
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
¦ УЗИ почек.
¦ Мочевина и креатинин сыворотки крови.
РЕЦИДИВ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
¦ Посев мочи.
¦ УЗИ почек.
¦ Обзорная урография, цистоскопия, консультации специалистов.
ОСЛОЖНЁННЫЙ ИЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Обязательное обследование в объёме рецидива пиелонефрита. По показаниям — посев крови, КТ, МРТ, мочевина и креатинин сыворотки крови.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез направлен на выявление осложнённого или неосложнённого пиелонефрита (высока резистентность к стандартной антибактериальной терапии) и оценку общего состояния.
¦ Внезапный подъём температуры тела, боль в поясничной области и связь с переохлаждением у практически здорового пациента (острый неосложнённый пиелонефрит).
¦ Возвратная или персистирующая инфекция.
¦ Наличие в анамнезе обструкции мочевых путей, камней, нейрогенного мочевого пузыря, катетеризации (цистоскопии) или необъяснимая лихорадка и боль в спине.
¦ Наличие в анамнезе сахарного диабета или симптомов, подозрительных на диабет. Острый пиелонефрит возникает у больных сахарным диабетом в 5 раз чаще, чем у не страдающих сахарным диабетом пациентов.
¦ Наличие иммунодефицитных состояний (лечение цитостатиками и/или преднизолоном), изменённого гормонального фона (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств), отдалённых очагов инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония).
¦ Пол — у женщин пиелонефрит встречается чаще, у мужчин чаще выявляются структурные аномалии мочеполовых путей.
Данные осмотра находят при остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита (в ремиссию обычно отсутствуют):
¦ лихорадку;
¦ абдоминальную боль, боль в пояснице;
¦ напряжение мышц в костовертебральном углу, боль в пояснице при поколачивании;
¦ структурные и неврогенные нарушения мочевых путей;
¦ отдалённые очаги инфекции.
Осложнённый пиелонефрит вероятен при фебрильной лихорадке с ознобом, при признаках обструкции, наличии камней, нейрогенного мочевого пузыря или после катетеризации (цистоскопии), у больных сахарным диабетом.


ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анализ мочи (количественная оценка лейкоцитурии, концентрационной функции, анализ мочи по Нечипоренко)
¦ Лейкоцитурия (нейтрофильная) — чувствительность признака 91%, специфичность 50%.
¦ Бактериурия (выявляют при количестве микробов более 105 в 1 мл). Она может возникать при поступлении бактерий из влагалища, наружных половых органов, кишечника (ложноположительный результат). Чувствительность теста 61–88%, специфичность 65–94%; эти показатели возрастают при центрифугировании мочи.
¦ Окраска осадка мочи по Граму с выявлением культур микробов после положительного результата скрининга бактериурии.
¦ Протеинурия выражена минимально или умеренно.
¦ Гипостенурия (при олигурии возможна гиперстенурия).
¦ Микрогематурия (реже макрогематурия — при некрозе почечных сосочков).
¦ Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas).
Анализ крови (осложнённый или неосложнённый пиелонефрит)
¦ Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при остром осложнённом пиелонефрите), анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите).
¦ СРБ (особенно важен при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза).
Посев мочи с определением чувствительности микробов к антибиотикам проводится только по показаниям (при неосложнённом пиелонефрите, удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на короткий курс антибиотиков бакпосев не требуется).
Наиболее частая причина острого восходящего пиелонефрита — E. coli и Staphylococcus saprophyticus, реже уропатогенные грамотрицательные кишечные бактерии, энтерококк и S. aureus, острого гематогенного пиелонефрита —S. aureus и Сandida albicans.
Основные причины осложнённого пиелонефрита — E. coli, виды Klebsiella, Proteus, Enterobacter, другие грамотрицательные бактерии, энтерококки. Грибы — Candida albicans, виды Candida, ассоциации микробов.
Показания для посева:
¦ отсутствие эффекта от антибактериальной терапии через 5–7 дней от начала лечения;
¦ бессимптомная бактериурия или пиелонефрит у беременных;
¦ рецидив пиелонефрита;
¦ при поступлении пациента с пиелонефритом в стационар.


ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
¦ УЗИ почек (выявление структурных нарушений или обструкции мочевых путей, исключение других заболеваний почек — опухоль, туберкулёз, гематома):
? при остром пиелонефрите — увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почки ровные;
? при хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;
? при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.
¦ Радиоизотопная ренография (выявление структурных изменений почек и мочевыводящей системы). При хроническом пиелонефрите функциональные размеры почек нормальны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
¦ Лучевая диагностика (обзорная рентгенография, экскреторная урография, КТ, МРТ) позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.
¦ Обзорная и экскреторная урография.
¦ Сцинтиграфия.
¦ Цистоскопия (уточнение причины обструкции).
¦ Хромоцистоскопия у беременных — замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
¦ Инфекционные болезни с лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).
¦ Пионефроз.
¦ Гидронефроз.
¦ Инфаркт почки.
¦ Пневмония.
¦ Холецистит или желчнокаменная болезнь.
¦ Острый панкреатит.
¦ Острый аппендицит.
¦ Расслаивающая аневризма аорты.
¦ Гломерулонефрит.
¦ Тубоовариальный абсцесс.
¦ Туберкулёз почки.


ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
¦ Уролог: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), нарушения уродинамики.
¦ Хирург: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), подозрение на хирургическую патологию (холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит).
¦ Гинеколог: подозрение на тубоовариальный абсцесс (операция).
¦ Эндокринолог: пиелонефрит у больных с сахарным диабетом (коррекция содержания глюкозы в крови).
¦ Отоларинголог, стоматолог: выявление очаговой инфекции.


ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Выздоровление с элиминацией возбудителя (исчезновение бактериурии, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов. Удаление возбудителя острого пиелонефрита может быть достигнуто в 99% случаев. При его невозможности (осложнённый хронический пиелонефрит) — нормализация клинико-лабораторных показателей.


ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Острый (или обострение хронического) неосложнённый пиелонефрит при возможности перорального приёма антибиотиков лечится в амбулаторных условиях.
Госпитализация показана при невозможности приёма антибактериальных препаратов внутрь (тошнота, рвота), осложнённом пиелонефрите (артериальная гипертензия, шок или сепсис, гнойный пиелонефрит или обструкция мочевых путей), в том числе при необходимости урологической коррекции или оперативного вмешательства.


НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В острый период — стол № 7а, затем № 7. Потребление жидкости увеличивают до 2–2,5 л/сут. При олигурии и артериальной гипертензии — ограничение потребления жидкости в зависимости от диуреза. При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая.


ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Эффективность антибактериальной терапии влияет на исход острого пиелонефрита или его обострения (рецидива). Отсутствие эффекта от лечения обусловлено резистентностью к антибактериальным ЛС.
Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) при неосложнённом амбулаторном пиелонефрите проводят в амбулаторных условиях. Выбор антибактериального ЛС определяет наибольшая частота встречаемости уропатогенных микроорганизмов и показатели чувствительности к антибиотикам.
После идентификации возбудителя назначают целенаправленную терапию по результатам бактериологического посева мочи и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (РЕЦИДИВ, ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА)
Лечение пациентов проводят в амбулаторных условиях в течение 7–14 дней с назначением антибактериальных ЛС внутрь без смены антибактериальных ЛС в процессе лечения при клинической эффективности терапии.
¦ Цефалоспорины 2–3-го поколения внутрь (возможно сочетание одной инъекции с пероральным приёмом).
¦ Фторхинолоны внутрь.
¦ Защищённые пенициллины внутрь.
Мультирезистентность микроорганизмов, множественная лекарственная аллергия или неадекватный клинический ответ на лечение заставляет проводить сочетанную антибактериальную терапию. Стандартная длительность антибактериальной терапии острого неосложнённого пиелонефрита — 7–14 дней. Минимальная продолжительность антибактериальной терапии острого пиелонефрита не должна быть менее 5 дней.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
¦ Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).
¦ Спазмолитики.
¦ При олигурии — диуретики.
¦ Борьба с шоком, ДВС-синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.
¦ При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в.
¦ Антигипертензивная терапия.
¦ При анемии — препараты железа, переливание эритроцитарной массы.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При обструктивном пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия для оттока мочи (например, удаление камня). Камни из мочеточника удаляют после стабилизации состояния больного.
В случае гнойного пиелонефрита при безуспешности консервативной терапии возможные операции: декапсуляция почки, пиелонефростома и дренирование почечной лоханки.
При карбункуле почки проводят рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекцию поражённого участка почки.


ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Острый неосложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 10–14 дней.
Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 4–6 нед.
Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит с оперативным лечением — от 1 до 3–4 мес.


ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Противорецидивная терапия проводится амбулаторно, показана в первую очередь при частых рецидивах пиелонефрита, нарушениях уродинамики.
Физиолечение улучшает самочувствие, уменьшает болевой синдром. Её проводят после снижения температуры и элиминации возбудителя: электрофорез с новокаином, индуктотермию, диатермию, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапию синусоидальными токами.
Санаторно-курортное лечение.


ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
¦ Соблюдение общих рекомендаций мер первичной профилактики, диеты и гигиены, исключение переохлаждения.
¦ Самоконтроль АД с ведением дневника.
¦ Лечение начальных проявлений рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин: приём после полового контакта 160 мг триметоприма.
¦ После появления дизурии — 3-дневная лекарственная терапия (триметоприм по 300 мг, ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 75 мг/сут). При сохранении симптомов — обращение к врачу, обследование.


ПРОГНОЗ

ПРОГНОЗ
По мере увеличения срока заболевания пиелонефритом, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным ЛС, обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10–20% больных хронический пиелонефрит осложняется ХПН. У 10% больных с артериальной гипертензией становится злокачественной.

Источник: http://cutw.ru/poleznoevrachu/recomendations/pielonefrit

Пиелонефрит

{REPLACEMENT-(h2>)-(h3>)}

2.«Сахарный диабет типа 2, легкого течения, компенсиро­

ванный».

3.«Наришенная толерантность к глюкозе. ОжирениеIll степени (смешанного генеза)».

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА, КРИТЕРИИ ВОЗ, ТРЕБОВАНИЯ К МЕТОДИКЕ ПЕРОРАЛЬНОГО ТЕСТА

ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) сле­ дует проволить утром на фоне не :v1енее чем трехдневного нео­ граниченного питания (более150 1· углеводов в сутки) и обыч­ ной физической активности. Следует регистрировать факторы, которые могли бы повлиять на результаты теста (например, прием лекарственных препаратов, низкая физическая актив­

пость, наличие инфекции). Тестудолжно предшествовать ноч­ ное голоданиев течение10-16часов.

После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 1· глюкозы, растворенной в250--300мл воды. Для установления диагноза достаточно взять пробу крови через2 часа после нагрузки.

Все диеты за 3 дня до теста отменяются. Тест проводят согласно требованиям ВОЗ только с глюкозой (75 г), а нс с сахаром. Для проведения теста используется капиллярная

кровь,

Нормальная толерантность к.глюкозе предусматривает только один вариант показателей уровня глюкозы в крови:

-··натощак - не более 5.5 ммоль/л (N);

- через 2 часа - нс более 7 ,8 ммоль/л (N);

При нарушении толерантности к глюкозе(НТГ) могут встретиться 3 варианта:

1) натощак - пе более 5,5 ммоль/л (N); через2 часаот 7,8 до11,1 ммоль/л (IПГ); 2) натощак - от5,5 до 6,7 ммоль/л(НТГ);

72

через 2 часане более 7,8 м~юль/л (N);

3) натощакот 5,5 до 6,7 ммоль/ л (НТГ); через 2 часаот 7,8 до11,1 ммоль/л(НТГ) ..

Эксперты ВОЗ подчеркивают, что диагноз ставится па ос­ новании двух ненормальных значений в ходе либо одного теста, либо двух разных тестов. Таким образом, среди перечисленцых вариантов можно сразу же поставить диагноз ПТГ лишь в тре­тьем случае. В случае встречи с вариантами 1 и 2 пероральный тест следует в ближайшее нремя повторить. Сроки его повтор­ ного проведения методикамиВОЗ не регламентируются, т.е. го можно пронести и на слсдующий день, а можно через2 или3 недели.

Если и во второй раз будет получен аналогичный резуль­ тат, у нас есть право ставить диагноз НТГ, в случае же получс- 1-1ия абсолютной нормыставить диагноз пока нет оснований."Можно тестповторить ещераз, можно вернутьсяк обследова­нию этого пациента через полгода иг.д,

При сахарном диабете можно встретиться уже с. пятью ва-

риантами:

1) натощак - не более 5,5ммоль/л (N); через 2часа-более11,1 ммолъ/л (СД);

2)натощакне менее 6,7 ммоль/л (СД); через2 часане более 7,8 ммоль/л (~);

3)натощак - от 5,5 до 6,7 ммоль/л (НТГ);

через 2 часа - более 11, 1 ммоль /л(СД); 4) натощакне менее 6,7 ммоль/л (СТ{);

через 2 qaca - от 7 ,8 до 11,1 :\fмоль/ л(НТГ);

5) натощак - не менее 6,7 ммоль/л (СД); через 2часаболее 11,1 ммоль/л(СД).

Здесь для постановки диагноза используется то же прави­ ло. В пятом случае однозначно можно ставить диагноз СД. В вариантах З и 4, без сомнения, имеет место нарушение углевод­ пого обмена, однако для уточнения - НТГ это или СД --тест

73

Источник: https://StudFiles.net/preview/6671187/page:9/
{/REPLACEMENT}

Примеры формулировки диагноза. Хронический пиелонефрит, двусторонний.

Острый пиелонефрит — болезнь, вызванная неспецифическим инфекционным поражением почечных структур (лоханок и чашечек). Заболевание возникает остро, характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса.

Чаще захватывается одна почка. Двухсторонняя форма случается значительно реже.
Заболевание больше распространено среди детей и взрослых женщин. В пожилом возрасте распространенность снижается.

На долю острого пиелонефрита в структуре почечной патологии приходится до 15%. Болезнь представляет собой серьезную опасность при развитии на фоне беременности.

Какие причины вызывают острое воспаление почек?

Воспаление чашечно-лоханочной системы вызывается патогенными микроорганизмами. Они поступают из внешней среды или находятся в хронических недолеченных очагах внутри человека (кариозные зубы, тонзиллит, гайморит, хронический аднексит).

Возрастает возможность инфицирования во время таких заболеваний как скарлатина, дифтерия, брюшной тиф.

Непосредственными возбудителями чаще бывают:

  • кишечная палочка — определяется у 86% пациентов;
  • энтерококки — чаще высеваются у заболевших детей;
  • протей — считается «камнеобразующим» микроорганизмом из-за способности защелачивать мочу, вызывать поражение эпителия, обнаруживается при калькулезном пиелонефрите;
  • стафилококки — выходят на первое место у пациентов с сепсисом;
  • синегнойная палочка — попадает в мочу при инструментальном обследовании, оперативных вмешательствах;
  • клебсиеллы.

Современные методы исследования позволили выявить ассоциации возбудителей.

Реже источником воспаления служат:

  • вирусы,
  • грибы,
  • микоплазмы.

Вирусное воспаление почек типично для детского возраста. Частота совпадает с эпидемическими вспышками гриппа. К пятому дню обычно присоединяется кишечная флора.

У 1/10 пациентов обнаружить возбудитель не удается. Причина выяснена с помощью микробиологических исследований. Оказалось, что патогенные микроорганизмы непросто научились приспосабливаться к антибиотикам, но настолько изменяют свой внешний вид и форму (утрачивают оболочку), что обнаруживаются с трудом только при попадании в благоприятные условия.

Эта же проблема объясняет сохранность микроорганизмов при лечении и переход острого пиелонефрита в хроническую рецидивирующую форму.

Факторы, способствующие пиелонефриту

Для развития острого воспаления недостаточно одних микроорганизмов. Благоприятные условия возникают при значительном снижении защитных функций (иммунитета), когда организм не в состоянии бороться с инфекцией.

Такой ситуации способствуют:

  • сахарный диабет;
  • любые затяжные хронические воспалительные заболевания;
  • перенесенные стрессы;
  • оперативное вмешательство;
  • беременность.

Имеет значение срыв местного иммунитета при нарушении пассажа мочи по мочевыделительным путям.


Задержка мочи приводит к застою, вызывает механизм рефлюкса (обратного заброса) в выше расположенные участки тракта, таким образом, в лоханки инфекция поступает из мочевого пузыря

Предрасполагающими факторами являются:

  • врожденные аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря;
  • травмы мочевыделительных путей и почек;
  • мочекаменная болезнь;
  • аденома предстательной железы у мужчин;
  • сужение или сдавление мочевого пузыря или уретры;
  • хронические гинекологические болезни у женщин.

Имеется ли связь с полом и возрастом?

Существует интересная концепции зависимости заболевания от пола и возраста. Она выделяет три главных периода:

  • Первый — заболеваемость детей до 3 лет, девочки переносят пиелонефрит в 10 раз чаще, чем мальчики. Это связано с анатомическими особенностями и нейрогенным видом дисфункции мочевого пузыря. Течение обычно скрытное (латентное), клиника проявляется в подростковом возрасте и при беременности.
  • Второй — включает возрастной период от 18 до 30 лет, женщины болеют чаще в 7 раз. Имеют значение дефлорационные причины, острый пиелонефрит при беременности и после родов, наличие воспалительных или опухолевых гинекологических заболеваний. Здесь определенную роль играет повышение содержания эстрогенов. Гормоны вызывают нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы, мочеточников, пузыря.
  • Третий — заболеваемость касается преимущественно пожилых мужчин с хронической патологией предстательной железы, мочекаменной болезнью. Главными считаются застойные явления.

Как развивается заболевание

Разобраться в проблеме что такое острый пиелонефрит лучше всего с учетом патогенеза заболевания.

Инфицирование ткани почек происходит путем:

  • распространения инфекции из дальних очагов по крови (гематогенно);
  • заброса из нижележащих отделов при застое мочи (урогенно);
  • контактным путем из соседних органов, при образовании свищей, оперативных вмешательствах.

Попадая с приносящей артерией в клубочки микроорганизмы, разрушают базальную мембрану, проникают в канальцы и чашечки.

Не исключается участие лимфатических сосудов, которые собирают лимфу с органов брюшной полости, таза, обеспечивают отток из почек. Но этот механизм важен только при венозном и лимфатическом застое, поскольку движение лимфы направлено не вовнутрь почки, а из нее.

Патогенное действие микроорганизмов определяет их способностью «прикрепляться» к эпителиальным клеткам, выстилающим внутреннюю поверхность мочевыделительных органов (адгезией).


Патогенный микроб имеет реснитчатые образования (фимбрии), которые позволяют надежно задерживаться у стенки и передвигаться по мочевому пузырю и мочеточникам

Стадии воспаления почек

Воспалительный процесс протекает двумя стадиями со своими морфологическими изменениями. Некоторые авторы приравнивают их к формам болезни.

Серозное воспаление или серозный пиелонефрит — поражает интерстициальную ткань почки. Вокруг сосудов формируются инфильтраты. Почка увеличивается в размерах, отечна. Визуально имеет темный красный цвет. При рассечении плотной фиброзной капсулы ткань выпячивается кнаружи.

Характерно чередование мелких очагов с неизмененной тканью. Отеки сдавливают почечные канальцы. Часто воспаление переходит на околопочечную клетчатку (паранефрит).

Своевременное лечение острого пиелонефрита в этой стадии позволяет добиться полного восстановления почечных структур и выздоровления пациента.

Гнойное воспаление — более тяжелое по распространенности и последствиям.

Принято различать 3 морфологических подвида:

  • гнойничковый пиелонефрит, другой термин «апостематозный»;
  • карбункул — изолированное воспалительное образование чаще в корковом слое, его еще именуют «солитарным»;
  • абсцесс — гнойное воспаление с расплавлением почечной ткани и образованием полости.

Если инфекция проникает урогенным путем, наблюдается расширение полости лоханки и чашечек, их гиперемия, гнойные выделения в просвете. Возможен некроз пирамидных сосочков. Из-за слияния гнойных очагов пирамиды разрушаются. В воспаление вовлекается корковое вещество: в нем образуются мелкие гнойнички.

Гематогенное распространение характеризуется образованием множества разнокалиберных гнойничков сначала в коре, а затем переходом в мозговое вещество. Начинаясь с интерстициальной ткани, они очень быстро переходят на канальцы и клубочки.


Гнойнички имеют вид мелких одиночных образований или скапливаются группами

При отслоении капсулы поверхностные гнойнички вскрываются. Почка значительно увеличивается в размере за счет отека, имеет темно-бордовый цвет. Чашечки и лоханки менее изменены, чем при урогенной инфекции.

Сливаясь, мелкие гнойники образуют солитарный абсцесс. Карбункул доходит в размерах до куриного яйца. Может развиваться на фоне мелких гнойничков. Обычно формируется в одной почке. В урологии статистика показывает только 5% случаев двухстороннего процесса. Распространение на паранефральную (околопочечную) клетчатку ведет к образованию гнойного паранефрита.

При гнойном процессе изменения касаются основных почечных структур:

  • канальцы и собирательные трубочки расширены;
  • лейкоцитарные инфильтраты достаточно массивны.

Лечить гнойную стадию значительно сложнее. Исходом является развитие рубцовой ткани на месте гнойных очагов. Но из-за очагового характера не происходит сморщивания почки.


Истинная почечная ткань в месте рубца погибает

Клиническая классификация

По происхождению острый пиелонефрит делят на:

  • первичный — возникает при полном здоровье почек, инфицирование происходит гематогенным путем;
  • вторичный — обязательно предшествует какое-либо заболевание почек, путей мочевыделения, наблюдается на фоне аденомы простаты у мужчин, аномалии почек или мочеточников в детском возрасте, мочекаменной болезни, при беременности.

Клинико-морфологические признаки учтены в общей классификации

При вторичном пиелонефрите значительную роль в развитии воспаления играет застой мочи и механизм рефлюксного заброса.

В зависимости от количества пораженных почек различают:

  • односторонний пиелонефрит (справа или слева);
  • двухсторонний.

По состоянию проходимости мочевыводящих путей:

  • острый необструктивный пиелонефрит (при отсутствии каких-либо препятствий для оттока мочи);
  • обструктивный — имеются камни, врожденные перекруты мочеточников, опухоль.

Как особый вид в классификации выделен острый гестационный пиелонефрит. Он осложняет беременность до 10% женщин, чаще возникает во II и III триместрах. Заболевание опасно не только для матери, но и для плода.

Симптомы

Симптомы острого пиелонефрита зависят от формы и стадии заболевания.

В зависимости от клинического течения различают следующие варианты:

  • острейший — заболевание имеет картину общего сепсиса, местных проявлений почти не наблюдается, протекает крайне тяжело;
  • острый — выраженные местные симптомы на фоне тяжелой интоксикации, высокой лихорадки, ознобов;
  • подострый (очаговый) — основными симптомами острого пиелонефрита становятся местные проявления, а общая интоксикация выражена слабо;
  • латентный — плохо выражены как местные, так и общие признаки болезни, однако, возможны опасные последствия в будущем.

Классическими признаками считаются:

  • начало с озноба, повышение температуры до высоких цифр;
  • боли в пояснице при правостороннем пиелонефрите — справа, в случае левосторонней локализации — слева;
  • дизурические явления — включают учащенное мочеиспускание, ложные болезненные позывы, рези.

Рассмотрим симптомы острого пиелонефрита в зависимости от характера поражения.

При первичном воспалении

Признаки острого пиелонефрита возникают обычно спустя от двух недель до месяца после перенесенного инфекционного заболевания. Это может быть ангина, мастит, фурункулез на коже, остеомиелит и другие.

Более характерен гематогенный путь распространения инфекции с выраженными общими симптомами. Пациенты жалуются на:

  • озноб;
  • головную боль;
  • сильную потливость;
  • тупые боли постоянного характера в пояснице, уходящие в подреберную область;
  • боли в мышцах конечностей и суставах;
  • тошноту, рвоту.

У маленьких детей, кроме высокой температуры, могут возникнуть проявления раздражения менингеальных оболочек, общее возбуждение.


Головная боль вызвана сильной интоксикацией организма

Температура тела повышается до 40 градусов, затем падает до 37,5. Такие колебания называются гектическими.

Для первичного воспаления нетипичны дизурические явления, но обращается внимание на малое количество мочи из-за обильного потовыделения.

Тяжесть течения гнойной формы значительно выраженнее, чем серозной. Ознобы носят потрясающий характер, резкие колебания температуры происходят несколько раз в сутки и мучительны для больного. Каждый подъем связан с образованием новых гнойничков в почках или их слиянием в абсцесс.

Местные симптомы могут проявляться в разной степени.

Только через 2–3 дня появляется четкая локализация болевого синдрома. Возможна иррадиация в подреберье, паховую область. Пациенты отмечают усиление при кашле, движениях ногами, ночью.

У некоторых больных типичные боли проявляются поздно. Врач проверяет симптом Пастернацкого (поколачиванием по пояснице), пальпирует живот. Симптом обычно положителен, мышцы брюшины напряжены на стороне воспаления.

Острый пиелонефрит вирусной этиологии отличается склонностью к кровотечениям из почки и внутренней стенки мочевого пузыря.


Начальные боли в пояснице не имеют определенного характера, распространяются по поверхности живота

При вторичном воспалении

На первое место выходят местные проявления, общая интоксикация выражена меньше. Основной путь получения инфекции — урогенный из нижележащих мочевыделительных органов.

Если имеются камни по ходу оттока мочи, то развитию заболевания предшествуют приступы почечной колики. После них значительно ухудшается самочувствие, повышается температура до 39 градусов. Больные жалуются на:

  • постоянную боль в пояснице;
  • жажду;
  • общую слабость;
  • головную боль;
  • сердцебиения;
  • дизурические явления.

У детей возможны резкие «скачки» температуры.

При осмотре врача симптом Пастернацкого значительно выражен, со стороны живота наблюдается защитное напряжение мышц. У неполных людей можно прощупать болезненную почку.

На какие лабораторные показатели нужно обратить внимание?

При остром пиелонефрите в анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резко ускоренную СОЭ (40–80 мм/час). Но следует заметить, что у больных с ослабленным иммунитетом эти изменения могут быть умеренными.
У трети пациентов наблюдается нарушение фильтрационной функции почек с ростом в крови остаточного азота, креатинина.

При тяжелом течении в связи с интоксикацией развивается гепаторенальный синдром (одновременное поражение печени). Поэтому у пациента нарастает желтушность кожи и склер, в крови падает содержание белка.

В общем анализе мочи определяют:

  • повышенное количество лейкоцитов и бактерий;
  • белок;
  • эритроциты.

При этом лейкоциты покрывают все поле зрения или располагаются скоплениями. Если поражение одностороннее и проход моче перекрывает камень, то лейкоциты будут в пределах нормы.

Эритроцитов обычно мало, но при некротических изменениях, калькулезном пиелонефрите они появляются, указывая на разрушение ткани почек и мочеточников.
При тяжелом течении в моче видны зернистые и восковидные цилиндры.

Бактериурия имеет диагностическое значение при показателе не меньше 50–100 тысяч микроорганизмов в мл мочи.

Другие методы диагностики

Пациента с приведенными симптомами следует обязательно госпитализировать. В зависимости от выраженности симптомов его могут направить в терапевтическое или урологическое отделение. Формулировка диагноза требует указания формы и стадии заболевания. Кроме, лабораторных способов исследования крови и мочи, в стационаре используют аппаратные и инструментальные методы.


Показана четкая картина изменений в левой почке за счет острого пиелонефрита

На обзорной рентгенограмме и при ультразвуковом исследовании можно выявить:

  • увеличение почки;
  • изменение формы;
  • наличие камней, их локализацию;
  • степень разрушения почечной паренхимы.

Экскреторная урография проводится с помощью введения в вену контрастирующего вещества. Она выявляет:

  • запаздывание выделения контраста из больной почки;
  • более четко показывает тени конкрементов;
  • аномалии развития;
  • деформацию чашечек и лоханок.

Сканирование нацелено на плотность почечных структур, а с помощью введения радиоизотопов позволяет увидеть неработающие очаги в тканях.

Эндоскопическое исследование цистоскопом разрешено очень редко из-за активизации и распространения воспалительного процесса. Обычно им пользуются при планировании оперативного вмешательства, для катетеризации и получения на анализ мочи отдельно из каждой почки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, имеющими похожую клиническую картину. Это бывает сложно сделать в первые дни болезни, когда не выражены дизурические проявления. При гнойной форме с локализацией гнойника на передней поверхности почки в процесс вовлекается брюшина, развиваются симптомы перитонита.

Для врача важно исключить:

  • аппендицит;
  • острый холецистит;
  • панкреатит;
  • прободную язву желудка;
  • сыпной и брюшной тифы;
  • менингит;
  • сепсис.

На фоне беременности гестационный пиелонефрит нужно отличать от:

  • вирусной инфекции;
  • токсоплазмоза;
  • воспаления легких и бронхов;
  • отслойки плаценты.

При латентном течении сложно выявить различия пиелонефрита и гломерулонефрита.

Решающие показатели получают при исследовании крови на ферменты, сопоставлении болевых симптомов с анализами, данными УЗИ.

Лечение в стационаре

Лечение острого пиелонефрита отличается по тактике в зависимости от формы воспалительного процесса. Необходимо учитывать:

  • режим;
  • подбор диетического питания для острого пиелонефрита;
  • целенаправленное действие антибактериальных средств;
  • необходимость снятия интоксикации;
  • стимуляцию иммунитета;
  • меры по устранению нарушенного пассажа мочи.

Длительность постельного режима зависит от состояния пациента, отсутствия осложнений. В стационаре сестринский уход обеспечивают палатные сестры. В специализированном отделении они подготовлены и владеют нужной информацией по диетическому питанию, правилам сбора анализов и подготовки к диагностическим процедурам.

В их функцию входит сопровождение врача при обходе, сообщение о ходе терапии, изменениях температуры у пациента.

Требования к диете

Диета при остром пиелонефрите строится с учетом:

  • достаточного содержания белков, жиров и углеводов;
  • соблюдения суточной калорийности для взрослого человека до 2,5 тысячи ккал;
  • преимуществ легкоусвояемых продуктов;
  • достаточного количества жидкости и соли.

Общий объем жидкости за сутки рекомендуется довести до трех литров. При остром пиелонефрите задержки жидкости в организме нет. Поэтому для снятия интоксикации ее следует активно пить в виде:

  • свежих соков;
  • отвара шиповника;
  • зеленого чая;
  • компота;
  • киселя;
  • минеральной воды;
  • клюквенного морса.

Можно есть молочные продукты (творог, кефир, сметану), каши, вареное мясо, фрукты и овощи.

Рекомендуется исключить:

  • острые приправы;
  • наваристые бульоны;
  • алкоголь;
  • консервированные продукты;
  • жареные блюда.

Они содержат компоненты раздражающего действия на мочевыделительные органы.

Лечение при первичном воспалении

Для воздействия на инфекционные возбудители назначаются препараты с широким спектром действия или целевой направленности (после определения чувствительности).

Применяются антибиотики:

  • аминогликозиды (Гентамицин);
  • цефалоспоринового ряда (Цефуроксим, Цефиксим, Цефаклор);
  • фторхинолоны (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин).

При тяжелом течении приходится заменять препараты, назначать комбинации.

Другие противовоспалительные средства:

  • Из сульфаниламидных препаратов наиболее приемлемы: Бисептол, Уросульфан, Сульфадиметоксин.
  • Лекарства нитрофуранового ряда (Фурагин, Фурадонин).
  • Производные нитроксолина — 5-НОК.
  • Препараты налидиксовой кислоты (Невиграмон, Грамурин).

При грибковом поражении используют Леворин, Нистатин.

Длительность курса лечения должна составлять не менее 1,5 месяца.

Для снятия интоксикации внутривенно вводится раствор Гемодеза, Полиглюкина.

Для восстановления иммунитета показаны витамины группы В, С, РР и Р. С целью снятия аллергизирующего действия иногда назначают антигистаминные средства.

При сформировавшемся гнойничковом пиелонефрите и отсутствии результатов от консервативного лечения проводят хирургическое вскрытие гнойника через почечную капсулу. Иногда приходится удалять часть почки или весь орган.

Лечение при вторичном воспалении

Для восстановления пассажа мочи и снятия застойных явлений проводят удаление камня путем катетеризации мочеточника или хирургическим путем. Дренаж позволяет восстановить отток из почечной лоханки. При этом пациент получает интенсивную антибактериальную терапию.


Если нарушение оттока мочи и последующее воспаление почки вызвано камнем, то его необходимо удалять только хирургическим способом

Обычно наблюдается эффективное уменьшение болевого синдрома и температуры.

Остальные препараты назначают по такому же принципу, как при первичном процессе.

Действенность лекарств проверяется еженедельным анализом на бак флору.

Распространенные осложнения

Осложнением острого пиелонефрита считают:

  • переход болезни в хроническую форму;
  • возникновение паранефрита;
  • формирование поддиафрагмального абсцесса;
  • бактериемический шок;
  • симптоматическую почечную гипертензию;
  • хроническую недостаточность почек;
  • мочекаменную болезнь;
  • пионефроз — массивное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки;
  • гепаторенальный синдром.

Прогноз заболевания

Раннее распознавание и начало полноценного лечения позволяет привести 60% пациентов с острым пиелонефритом к полному выздоровлению. Превращение в хронический процесс с последующими рецидивами возможно при неадекватном лечении, длительных сопутствующих заболеваниях почек, отказе от оперативного решения проблемы.

Современные возможности диагностики и лечения позволяют сохранить большинству пациентов здоровые почки. Любые проявления, похожие на пиелонефрит, требуют скорейшего обращения за медицинской помощью.

Источник: http://2pochki.com/bolezni/ostryy-pielonefrit
Возможно вас заинтересует: